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赵克强
赵克强 副主任医师
北京清华长庚医院 血管外科

多学科合作抢救25岁急性肺栓塞一名

近日,北京清华长庚医院急诊接到一位25岁的小伙子,被朋友送达医院时,患者已昏迷不醒,氧饱和度不到60%,而80%以下就属于呼吸衰竭;血压低于极限值,心率高达140-150,急诊科医师立即采取了全方位抢救手段维持他的生命体征。该患者被确诊为肺栓塞,3个小时的多科室联合抢救,把小伙子从鬼门关抢了回来。北京清华长庚医院血管外科赵克强

 
“及时”保住了小伙子一命
肺栓塞是最危险的急症之一,70%-80%的肺栓塞患者发病后根本无法抵达医院接受救治。该患者的主治医师、清华长庚医院血管外科赵克强医师介绍,肺栓塞全称急性肺动脉栓塞,比其他部位血栓都要凶险,这是因为肺是全身的供氧及二氧化碳排出的器官,保证吸进来的氧气和血液里的二氧化碳交换。一旦肺动脉血管堵塞,没有了气体交换,氧气吸不进来,二氧化碳呼不出去,没有第一时间疏通血管,全身各个脏器维持不了多久便会因缺氧衰竭坏死,尤其大脑对于缺氧的耐受性最差,呼吸停止5分钟以上就会造成大脑不可逆的损伤,最终致残或致命。
  
患者在急诊科治疗期间突发心跳呼吸停止,急诊医生给予心肺复苏后,气管插管呼吸机辅助通气,并运用了全身溶栓治疗,但全身状况一直不能好转,急请血管外科、重症监护室、麻醉科等多学科联合会诊,决定对患者进行肺动脉造影+置管溶栓术(Catheter Directed Thrombolysis; CDT)治疗,术前对患者进行了肺动脉CT检查评估,发现该患者双肺动脉主干均有大块栓塞,肺部仅剩五分之一血流畅通,右心扩大,心功能严重受损。情况紧急刻不容缓,经过与患者家属的高效沟通,医生将患者直接从CT室推入手术室,开始了争分多秒的手术。
患者肺部疏通前、后造影对比
一场打“连环仗”的抢救
在病人极度濒危的情况下实施手术风险很大。赵克强医师介绍,手术所采取的肺动脉局部溶栓技术(CDT)已经十分成熟,主要担心患者处于长期缺氧的状态,尤其心肺功能已处于衰竭状态,术中可能随时出现心跳再次停止危及生命,其他脏器也可能已经遭受了不可逆的影响,“尤其是大脑和肾脏,最容易缺氧导致功能障碍,术后是否出现植物人状态、肾衰竭尿毒症,手术前无法预计。”
  
此外,在患者的心率高达150的情况下把握心脏舒张期瓣膜开放间隙把导管穿过心脏房室瓣膜进入肺动脉主干也是一大考验。手术主刀便是赵克强医师,他说:“做这个动作差不多只有0.3秒!并且必须小心,患者心脏高负荷运转了太长时间,已经十分脆弱,不能再经受任何刺激。”
  
不出所料,成功碎栓、疏通肺部血管之后,患者的心脏撑不住了,出现了室颤,当即给予心脏电除颤,之后又出现心脏停跳,给予胸外按压及药物积极抢救后心脏复跳,这种情况反复多次。手术室内主刀医生、麻醉师、麻醉护士、导管室护士、技师整个手术团队全力抢救,“心里只有一个信念一定要把他救回来。” 经过持续不间断的各项抢救措施,手术成功,患者被送往ICU病房继续治疗。
  
患者虽挺过手术这一关,但术后情况也不容乐观,尿量减少、肌酐逐渐上升,术前预计的肾功能果然出现了衰竭,ICU谢志毅医师积极纠正心肺功能的基础上,及时给予床旁血滤、肾脏替代治疗,经过两周ICU康复治疗,该患者情况稳定、意识清醒,由于救治及时,大脑无明显受损,四肢感觉运动、语言等神经功能未出现异常,肾脏功能也逐步恢复正常;目前患者已康复出院。
肺栓塞并不遥远 青年也易发病
肺栓塞一般是静脉系统血栓(多为下肢血栓)脱落顺着血液回流,经过下腔静脉到达右心,然后进入肺部的血管。肺部动脉就像树根状的末梢,血管越来越细,栓子脱落到肺动脉就容易将肺部血管堵塞。
肢体静脉血栓形成以及肺栓塞主要有三大因素:一、血流缓慢;二、血液高凝;三、血管受损。经查,该患者为遗传性抗凝血酶III(ATIII)缺乏,这就具备了导致肺栓塞的第二个因素。而我们所说的“经济舱综合征”也是一种引发肺栓塞的情形。尤其是越洋航班,长时间空间狭小不活动,血流缓慢,再加上饮水少,血液变得粘稠,因此很容易产生血栓。很多负责任的航空公司会给旅客发放“弹力袜”,促进血液循环,预防静脉血栓。
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血管外科赵克强

肺栓塞一旦发病十分凶险,生活中预防血栓、栓塞性疾病的措施主要有以下几点:
NO. 1



不要久坐久站,一个动作久了就要活动一下。伏案工作也好,娱乐搓麻打游戏也好,都不能一连好几个小时不动。建议定期做下列图示的动作,可以收缩小腿肌肉,起到肌肉泵的作用,促进血液回流。


NO. 2

多喝水,补充足够的水分。水分足够的标准就是一天的尿量在1500-2000毫升以上,这样有效循环血量充足,也可以降低血液粘度。


NO. 3

抗凝血酶在一般体检中不会检查,如果家族中有人长过血栓,就应该做一下这方面的检查,万一发现遗传性因素,可以早作干预。


NO. 4

建议如程序员、司机、办公室文员、教师、交警等需要久坐、久站的职业人群使用弹力袜,这种袜子里面含有弹性纤维,阶梯性压力梯度,通过从踝部到大腿不同的压力梯度,促进下肢静脉血液回流心脏,可以用于预防下肢深静脉血栓。




赵克强
赵克强 副主任医师
北京清华长庚医院 血管外科
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