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赵兰才 三甲
赵兰才 主任医师
中国中医科学院西苑医院 感染疾病科

传染性单核细胞增多症中医诊疗 (转载)

发表者:李君1252人已读中国中医科学院西苑医院感染疾病科赵兰才

传 染性单核细胞增多症(Infectious Mononucleosis,IM)是一种单核-巨噬细胞系统急性增生性传染病。本病小儿常见,主要由EB病毒引起,以不规则发热,咽峡炎及淋巴结、肝脾 肿大,血液中出现大量异常淋巴细胞,血清中可出现EB病毒特异性抗体为特征。近年来IM在成人中发病率也有上升趋势。

本 病初始表现多不典型,可有恶寒发热、全身不适、恶心呕吐、乏力纳差等前驱症状,继则咽喉红肿疼痛,扁桃体肿大,甚至出现化脓、颈及全身淋巴结肿大、肝脾肿 大及皮疹等典型症状,并可累及多个脏器,从而临床表现更加复杂。现代医学对本病无特异的疗法。抗病毒药物疗效不确切,因而从中医寻求对传染性单核细胞增多 症的治疗有着积极的意义。

中 医学对该病尚无统一命名,考虑本病具有传染性,为外感温热毒邪自口鼻而入,具有发热、咽喉红肿、瘰疬癥瘕等临床症状,众多学者将本病归属“温病”范畴,本 病更类似于温病中的“暑温”、“湿温”、“瘟疫”、“温毒”。我们考虑此病具备温病(传染病)的基本要素,临床毒热内盛证候多见,认为以“温毒”命名更能 体现其临床特征。  

【病因病机】

外 邪(毒热)为因,痰瘀内生为其病理基础,其病因病机概括为“毒、热、痰、瘀”四个方面。起病因阳热之体外感温毒,同气相求,毒热可内蕴于肺、胃,甚至内传 营血,故壮热不退;毒热上攻,故咽喉肿痛糜烂;毒热灼津炼液为痰,流注经络,则瘰疬丛生;毒热内盛,煎熬血分,血脉瘀滞则成癥瘕;毒热外发则斑疹显露;瘀 滞肝胆则黄疸。

【证候学特点】

本 病临床表现复杂,初期为邪郁肺卫,可见发热,微恶风寒,头身疼痛,微有汗,咳嗽,鼻塞流涕,咽红疼痛,颈部瘰疬等。极期症状多样,毒热炽盛者可见壮热不 退,烦躁不安,咽红面赤,乳蛾红肿,口干唇红,颈、腋、鼠蹊瘰疬,大便干,小便黄等;痰热阻络证症见发热,咽痛,瘰疬明显,以颈部多见,不化脓,触痛,腹 部癥瘕等;湿热蕴阻证症见发热缠绵,面垢,咽痛,腹胀纳减,呕恶,甚或身目发黄,瘰疬癥瘕,大便溏垢,尿黄等。后期热伤气阴,症见低热,神疲乏力,口渴, 咽红不明显,癥瘕瘰疬回缩,便干尿黄等。

【辨证论治】

本 病在治疗中,应辨证与辨病相结合,辨证分型与分期论治相结合。初期邪在肺卫,当疏风清热解毒,使邪从表解;极期邪入气分,毒热炽盛,多夹痰、夹湿、夹瘀, 治当清热解毒,活血化瘀,消痰散结;后期气阴两伤,余邪未清,治宜益气养阴,清热散结。根据本病发病特点,辨证论治如下:

1.初期:邪郁肺卫证

主症:发热,微恶风寒,咽红疼痛,颈部瘰疬。

兼症:头身疼痛,微有汗,咳嗽,鼻塞流涕。

舌脉象:舌质红,苔薄黄或薄白,脉浮数。

治则:清热解毒,宣肺散邪。

处方:银翘散加减。

银花9g   连翘9g   苦桔梗6g 薄荷6g后下  

竹叶9g   生甘草5g 荆芥穗5g 淡豆豉5g 

牛蒡子9g 芦根15g

武火急煎,香气大出即可(约水开后5~10分钟),每日1剂,分4次服。重者可日2剂。

加减:咽喉肿痛明显者加射干、山豆根;咳嗽明显者加枇杷叶。

方 药阐述:本病初起,邪热在表,方中银花、连翘清热解毒、辛凉透表为主药;辅以薄荷、荆芥、淡豆豉以辛散表邪、透热外出;竹叶清热除烦,芦根清热生津止渴协 助银、翘清热透表;桔梗、牛蒡子、甘草合用,以宣肺祛痰、清利咽喉,合为佐使药。诸药合用既能疏风透表,又能清热解毒。

中成药治疗:

①双黄连口服液:10~20ml/次,日3次,口服。

②银翘解毒片:2~4片/次,日2~3次,以芦根汤或温开水送服。

2.极期:

⑴毒热炽盛证

主症:壮热不退,咽红面赤,乳蛾红肿,颈、腋、鼠蹊瘰疬。

兼症:口干唇红,大便干,小便黄,烦躁不安,斑、丘疹。

舌脉象:舌质红绛,苔黄,脉数。

治则:清热解毒散结。

处方:普济消毒饮加减。

黄芩9g   黄连6g   陈皮10g    甘草9g

玄参9g   柴胡9g   桔梗15g    连翘9g

板蓝根9g 马勃5g   牛蒡子6g   薄荷9g后下

僵蚕6g   升麻6g

加减:咽喉肿痛明显者加射干、山豆根;出现烦躁、惊厥、抽搐、嗜睡甚至昏迷等热如入心包症状,加安宫牛黄丸或羚羊角粉1~2g冲服;发热、咳嗽明显者加枇杷叶、石膏、知母;小便短赤加白茅根、通草;大便秘结加大黄、厚朴、枳壳、麻仁;皮疹者可加紫草、赤芍。

方 药阐述:本病病情进展,热毒内陷,郁于肺胃,气分热盛,故方中重用黄连、黄芩清热泻火,祛上焦热毒为君;以牛蒡子、连翘、薄荷、僵蚕辛凉疏散风热为臣;玄 参、马勃、板蓝根助君药清热解毒;配甘草、桔梗以清利咽喉;陈皮理气疏壅,以散邪热郁结,共为佐药;升麻、柴胡疏散风热,且寓“火郁发之”之意,功兼佐使之用。诸药配伍,共收清热解毒,疏散风热之功。

中成药治疗:

痰热清注射液:20~40ml/次,日1次,静脉点滴。

喜炎平注射液:4~10ml/次,日1次,静脉点滴。

双料喉风散、锡类散、开喉健喷剂:咽喉肿痛者可外用。

⑵痰热瘀阻证

主症:发热,瘰疬明显以颈部多见,触痛,胁下癥瘕。

兼症:咳嗽,咳黄黏痰,咽痛。

舌脉象:舌红,苔黄腻,脉滑数。

治则:清热解毒,化痰散结。

处方:黛蛤散合消瘰丸加减。

黛蛤散6g冲服   玄参12g     牡蛎20g   浙贝10g 

蒲公英20g    夏枯草10g   连翘12g   板蓝根10g

赤芍10g      丹参10g     莪术10g   三棱10g

加减:咳嗽咳痰明显者加桑叶、川贝;痰黏难咳便干者可加瓜蒌、鱼腥草。

方药阐述:方中青黛、蛤壳、牡蛎、浙贝母清热解毒、化痰软坚;夏枯草苦寒,清肝火散瘀结;公英、连翘、板蓝根清热解毒;玄参养阴清热;丹参、赤芍活血;三棱莪术破血消癥。诸药合用,可使阴复热除,痰化结散,瘰疬、癥瘕自消。

中成药治疗:

西黄丸:先用浓茶或醋调,湿敷局部淋巴结,干则换药,后用香油调敷,日2次。

⑶湿热蕴结证

主症:发热缠绵,身目发黄,瘰疬,腹胀纳呆,胁下癥瘕。

兼症:头重如裹,面垢,大便溏垢,尿黄。

舌脉象:舌质红,苔黄腻,脉濡数。

治则:清热解毒,利湿化浊。

处方:茵陈蒿汤加减。

茵陈15g     山栀10g     蒲公英10g   黄芩10g

夏枯草10g   泽泻10g     郁金10g     车前子10g包煎

泽兰10g     滑石10g包煎   白蔻仁10g

加减:腹胀纳差者加枳实、焦山楂、陈皮;恶心加法半夏、生姜。

方药阐述:本证为本病少见类型,多为EB病毒伤及肝脏所致。方中茵陈苦平微寒,寒能清热,苦能燥湿,既能发汗使湿热从汗而出,又能利水使湿热从小便而去,是治疗黄疸的要药,它与苦寒泻火、通利小便的栀子同用,则能直导肝胆湿热出小便外泄;同时黄芩、蒲公英清热解毒;滑石、白蔻仁渗湿于下;泽兰、郁金化瘀;夏枯草散结;泽泻、车前子利湿化浊。诸药合用清热解毒,利湿化浊。

中成药治疗:

①茵栀黄口服液:10ml/次,日3次,口服。

②茵栀黄注射液:10ml~20ml/次,日1 次,静脉点滴。

3.后期:热伤气阴证

主症:低热或不发热,神疲乏力,咽干,口干喜饮。

兼症:心胸烦闷,气逆欲呕,或虚烦不寐,或见瘰疬,癥瘕。

舌脉象:舌质红少苔或无苔,脉细数。

治则:清热散结,益气养阴。

方药:竹叶石膏汤加减。

竹叶6g    生石膏30g先煎    半夏9g     麦门冬20g

人参6g    粳米10g        甘草6g     沙参12g

桑叶9g   玄参10g         牡蛎20g 

加减:心悸气短者加柏子仁、五味子、生地黄;失眠多梦者加茯神、酸枣仁、龙眼肉。

方 药阐述:部分病人在疾病后期,多见慢性疲劳综合征,属中医气阴两虚,为热毒耗气伤阴所致,治当清热散结,益气养阴。方中竹叶配石膏清透气分余热,除烦止渴 为君;人参配麦冬补气养阴生津为臣;半夏和胃以止呕逆;麦门冬清肺胃之热,桑叶之苦而轻宣肺热;用沙参养肺胃之阴;甘草、粳米和脾养胃以生津液;玄参、牡 蛎咸寒养阴散结软坚。全方清热散结与益气养阴并用,祛邪扶正兼顾。

中成药治疗:

①生脉饮:10ml/次,日3 次,口服。

②天王补心丹:1丸/次,日2 次,口服。

【并发症】

1.自身免疫性溶血性贫血  本病可并发出现自身免疫性溶血性贫血,以间接胆红素升高为主,出现于病程的1~2周,且大多可在1个月内停止发展。结合中医四诊,本病以阳黄多见,以热重于湿为主,湿热并重者亦有,湿重于热者少见。依清、消、补立法,当以清利湿热为主,可给予泽兰、通草、车前、茵陈、郁金清热解毒,化瘀利湿。

2. 心肌损伤  部分患者见心悸气短、脉结代或脉虚大等症状,可表现为心电图非特异性T波改变或轻度传导异常,甚至可出现心肌炎和心包炎。此为温病内伤,因邪热久羁,阴液 亏虚,损伤及心,汤剂可给予加减复脉汤或生脉饮加减。成药可给予参麦注射液50ml,每日1 次静点,益气养阴复脉,对并发心肌炎证属气阴两虚者效果较好。

【证治心悟】

因 本病病程有较好的规律性,分期论治,方能有的放矢;清、消、补、温治法选择得当,方能衡通阴阳。首先,清热解毒是治疗传染性单核细胞增多症的根本大法,可 贯穿治疗始终。其次,痰瘀的清除是诊治的关键,热毒无所依附,从而有利于清热解毒效应的发挥。清其热、解其毒、祛其痰,化其瘀,才能阻止病变的发展,防止 津液气血的损伤,扭转病势的恶化,恢复肌体因病而失于协调的平衡状态。清热解毒与化痰消瘀相辅相成,构成治疗传染性单核细胞增多症的重要方法。

初期为邪郁肺卫,以清解为主,重在改善发热及咽痛症状,使邪从表解。极期症状多样,重驱邪,防伤正,顾护阴液、气血。毒热炽盛于气分,见高热明显大便秘结 者,可重用石膏、知母,或加川黄、朴硝以“急下存阴”;咽喉肿痛明显者可加僵蚕化痰散结、消肿止痛。对合并黄疸者,除应用退黄利湿中药外,思湿邪可伤及脾 肝,脾失健运,肝失疏泄,故黄疸易瘀滞而难消除,正虚邪恋,可用焦白术、砂仁芳化开胃,健脾和中,生芪、当归、杭白芍益气养血,香附舒肝理脾,祛邪为主, 扶正为辅;对于瘰疬、癥瘕 者,应区分寒热,不要一味活血化瘀。依瘰疬及癥瘕性质,选用化痰散结、软坚散结、破血消癥方药。内经有云“阳化气,阴成形”,痰瘀内生亦可由寒湿内生而产 生或加重,小儿素体为稚阴稚阳,热病伤阴耗气,因而苦寒之剂慎勿过剂,以免克伐小儿生生之气,在清热、解毒、散结、化瘀的同时,不忘兼顾养阴益气,健脾养 血,使驱邪不伤正。后期以余热未清而气阴两虚见证为主,应扶正为主,兼顾驱邪,注意清而不寒,补而不滞,驱邪不伤正,以阴津生,而虚热除,诸证自愈。

【转归及预后】

本 病常为自限性,若无并发症,则大多预后良好,病程约2~4周,但也可反复,少数患者恢复缓慢,可达数周甚至数月之久,病死率仅为1~2%,多系严重并发症 所致。中医药的早期干预可明显缩短病程,减少并发症。需要指出的是,邪热郁于肝胆,瘀血阻络见肝脾肿大并黄疸者;热毒耗伤气阴,见心悸气短脉结代者;热扰 心肝见惊风抽搐者;邪毒炽盛,耗伤正气之极见气血衰败者(合并噬血细胞综合征),多提示预后不良。

【饮食调护】

本 病以小儿多见,可根据患者的年龄特点给以营养丰富、易于消化、清淡的食物,多吃水果、蔬菜,多饮水。饮食禁忌:①忌辛辣食物:因辛辣之品易化热伤津,故在 膳食中不宜加入辣油、胡椒及辛辣调味品。②忌油腻厚味:IM患者脾胃功能多低下,若食油腻厚味,更影响消化功能,必要的营养得不到及时补充,以致抗病力降 低。因此,不宜吃鱼肝油、松花蛋黄、蟹黄、鱼、鲫鱼子,以及动物内脏等厚味食品。③忌生冷食物:若过食西瓜、冰淇淋、冰冻果汁、冰糕、冰棒、香蕉、生梨等 生冷食物,容易折损阳气,而阳气受损则无力抗邪,病情也难痊愈,故应忌食,特别对有消化道症状的患儿更应禁忌。

食疗方:

1.生丝瓜汁:生丝瓜2~3条切片,放入大碗中捣烂,取汁1杯加蜂蜜少许,分两次服。适用于IM咽峡炎扁桃体肿大疼痛者,可促进扁桃体消肿。

2.茵陈粥:先将茵陈洗净,煎汁去渣,入粳米加水适量煮粥,欲熟时,加适量白糖煮至粥成。茵陈具有清热利湿的功效,与健脾胃的粳米同煮粥,具有健脾胃、利胆退黄的功效。适用于IM合并肝损害黄疸者,对疾病的恢复有很大帮助。

【临证验案】

验案1:女,9岁,因发热、咳嗽5天于2010年9月7日入院。入院前5天患儿出现发热、咳嗽,于家中口服头孢克洛颗粒治疗,间断服用百服宁退热,病情无明显改善转入我院。

一 诊:神清,倦怠,咽干,咳嗽,咯黄痰。皮肤灼热,目珠不黄,颈部瘰疬3~5枚,大者约37.5px×25px,质软活动可,轻压痛。咽充血,双侧扁桃体Ⅱ 度肿大,无脓苔。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。肝肋下50px,质软,无压痛,脾大肋下62.5px,质软。大便干,小便黄。舌红,苔黄腻,脉数。

血常规:WBC 17.9×109/L HGB 142g/L PLT 149×109/L N 18.9% L 65.6%异型淋巴细胞 24%。

中医诊断:温毒(痰热瘀阻证)。

西医诊断:传染性单核细胞增多症。

治法:清热解毒,化痰散结。

处方:用黛蛤散合消瘰丸加减。

黛蛤散6g冲服  玄参12g    煅牡蛎20g  贝母10g

蒲公英10g   夏枯草6g   连翘12g    板蓝根10g

赤芍10g     丹参10g    通草6g     枇杷叶12g

上方水煎服,每日1剂。同时给予中成药痰热清20ml静点日1次,入院第5天,淋巴结较前明显缩小,无发热,咽痛好转;第7天,肝脾逐渐回缩;第10天咽痛消失,肝脾回缩,复查转氨酶、心肌酶正常,肝脾及淋巴结肿大消失,出院,门诊随访2周无异常。

心得体会:温毒蕴结肺胃,肺气不利见咳嗽,热邪煎液成痰故而咯黄痰,此方在解毒散结清热基础上,给予枇杷叶宣利肺气,通草归肺胃经,清利并引热下行,给邪以出路,诸药合用,收清热解毒、化痰散结之功。

验案2:男,20岁,于2011年11月2日因发热、脾大5天收入院。入院前 5天无诱因出现发热,T 40℃,咽痛,腹胀,纳差,当地医院查血常规:WBC 2.9×109/L HGB 112g/L PLT 149×109/L;B超示脾大。因怀疑血液病转入我院,查血常规:WBC 3.1×109/L HGB 116g/L PLT 123×109/L,分类可见异常淋巴细胞16%。B超提示脾厚150px,长径425px,肋下50px。肝酶、心肌酶谱正常,EBV病毒IgG阳性、IgM阴性。

中 医四诊:精神差,诉咽痛。皮肤灼热,未见瘀斑及紫癜,目珠不黄,双侧眼睑结膜淡红。双侧颈前颈后可触及2~3枚肿大淋巴结,大者37.5px×50px, 质软,活动可,无压痛。咽充血,双侧扁桃体Ⅱ度肿大,滤泡,可见黄色分泌物。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。肝肋下未触及,脾肋下50px,质软。大便 干,小便赤。舌红苔黄,脉数。

中医诊断:温毒(毒热炽盛证)。

西医诊断:传染性单核细胞增多症。

治则:清热解毒散结。

处方:普济消毒饮加减。

黄芩10g  黄连6g   陈皮15g    桑叶20g

玄参10g  柴胡12g  桔梗15g    连翘3g

板蓝根9g 马勃3g   牛蒡子6g   薄荷3g后下

僵蚕9g   升麻10g  三棱12g    莪术10g

上方水煎服,每日1剂。并予喜炎平针10ml静点日1次。入院第3天,体温恢复正常,颈部淋巴结较前明显缩小,第7天,脾脏逐渐回缩正常;守前方继续服用5剂,复查转氨酶、心肌酶正常,自觉好转出院,嘱随诊。

11月22日二诊:无发热,未触及瘰疬及癥瘕,诉神疲乏力,烦热胸闷,少气懒言,不思饮食,身体消瘦,咽干口渴,喜冷饮,手足心热,腰膝酸软,舌质红,苔薄,脉细数。考虑温病后气阴两伤,给予清热散结,益气养阴之竹叶石膏汤加减。

竹叶12g     生石膏30g先煎 半夏9g      麦冬20g

太子参15g   粳米20g        甘草10g     沙参12g

桑叶9g      玄参10g        内金10g     厚朴10g

上方服5剂,诸证改善。

心 得体会:IM传变具备典型的温病色彩,汗吐下和、温清消补是为中医八大治法。此例患者处温毒极期,精神差,咽痛,皮肤灼热,大便干,小便赤为毒热内盛之 证,故适用清、消法,予普济消毒饮加减。方中黄连、黄芩清解在里之毒热;以牛蒡子、连翘、薄荷、僵蚕、板蓝根辛凉疏散在表之风热,使透邪外出;元参咸寒清 虚热;桔梗、马勃宣利肺气,陈皮理气健脾,三棱、莪术通利胃腑;升麻、柴胡升举清阳之气而发散郁热,诸药合用以散毒热郁结。温热病后期,患者出现典型的气 阴两虚证型,然仍兼具口渴、咽干、喜冷饮及手足心热等余热未清之证,故选用竹叶石膏汤加减,清补兼施,收效。

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赵兰才
赵兰才 主任医师
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