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赵龙 三甲
赵龙 住院医师
青岛大学附属医院 肾内科

怀孕为什么要查甲功?甲亢篇

妊娠期甲状腺的变化

1 在雌激素的刺激下,肝脏甲状腺素结合球蛋白(TBG)产生增加,清除减少。TBG从妊娠6-8周开始增加,妊娠第20周达到顶峰,一直持续到分娩,一般较基础值增加2-3倍。TBG增加必然带来总四碘甲状腺原氨酸(TT4)浓度增加,所以TT4在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平。
2 妊娠初期胎盘分泌人绒毛膜促性腺激素(HCG)增加,通常在8-10周达到高峰。HCG因其α亚单位与促甲状腺激素(TSH)相似,具有刺激甲状腺作用。增多的甲状腺激素抑制TSH分泌,使血清TSH降低20%-30%,导致妊娠期甲亢综合征。呈一过性,临床特点为孕妇通常8-10周发病,伴有心悸、焦虑、多汗等高代谢症状,易合并妊娠剧吐,血清游离四碘甲状腺原氨酸(FT4和)TT4升高,血清TSH降低或不能测及,但甲状腺自身抗体阴性,且过去无甲状腺自身免疫性疾病的病史。
3 妊娠早期血清FT4水平较非妊娠时升高10%-15%。
4 因为母体对胎儿的免疫耐受作用,甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降,妊娠20-30周下降至最低滴度。降低幅度为50%左右。分娩后,甲状腺抗体滴度回升,产后6个月恢复到妊娠前水平。

诊断标准

妊娠期甲亢诊断标准为:血清TSH<0.1mU/L,FT4>妊娠特异值参考上限,排除妊娠期甲亢综合征后即可诊断。

对母儿的影响

妊娠期甲亢如未得到有效治疗,会增加孕妇子痫前期、心力衰竭等疾病的发生风险;同时会显著提高胎儿早产、出生低体重、流产等不良结果的风险。

药物治疗

美国食品药品监督管理局(FDA)对抗甲状腺药物的分类均为D类,因丙硫氧嘧啶(PTU)与甲硫咪唑(MMI)均可通过胎盘。PTU白蛋白结合率高,胎盘通过率低,半衰期短,故PTU为治疗妊娠期甲亢的首选药。然而,近年来许多文献报道指出,PTU在治疗过程中可能引起肝炎或肝中毒,造成肝细胞损害,严重者可出现暴发性肝坏死,甚至导致患者死亡,病死率约为25%-50%。相对于PTU,MMI引起的肝毒性较少见,且主要是轻微的胆汁淤积性黄疸。但MMI与胎儿生长受限、先天性皮肤发育不全、食管-鼻后孔闭锁、气管-食管瘘及面部畸形等先天性发育异常有关。因此,在妊娠早期首选PTU,妊娠中、晚期首选MMI。根据药代动力学有关研究,PTU和MMI对应药物剂量为10∶1-15∶1。例如,100mg的PTU约等于10mg的MMI。
治疗妊娠期甲亢,药物剂量不宜过大。因有研究表明,大剂量会抑制胎儿甲状腺功能,刺激其TSH合成增加,使胎儿甲状腺肿大,尤其是在妊娠中、晚期。妊娠期间监测甲亢的控制指标首选FT4,应每2-4周监测FT4、TSH和肝功,使血清FT4接近或者轻度高于参考值的上限,尽量达到最小有效剂量治疗。一般情况下,起始剂量如下:MMI5-15mg/d,或者PTU50-300mg/d,每日分次服用。

哺乳期

由于PTU可能会对母婴产生严重肝毒性,故哺乳期患者首选MMI治疗,PTU作为二线药物。MMI剂量达到20-30mg/d,对于哺乳期母亲及婴儿是安全的。母乳中可检测出低浓度的MMI或PTU,然而根据目前研究显示,哺乳期应用抗甲状腺药物对于后代智力发育无太大影响,基本安全。

手术治疗

妊娠是甲状腺切除手术的相对禁忌证,故应明确掌握妊娠期甲亢患者的手术指征。甲状腺手术应避免在妊娠早期和晚期进行,因在早孕期手术,麻醉药可能会引起胎儿畸形,增加流产的风险;而在晚孕期则容易引起早产。然而,尽管妊娠中期的后半期(22-28周)是相对最安全的手术时期,但并不是说没有危险,有研究表明仍有4.5%-5.5%引发早产的风险。

参考文献:
1 中华医学会内分泌学分会、中华医学会围产医学分会2012年《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》。
2 美国妇产科医师协会2015年《妊娠甲状腺疾病临床指南》。
3 美国甲状腺学会2017年《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》。

赵龙
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