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赵娜 三甲
赵娜 主治医师
陕西省人民医院 儿科

关于便秘,一文搞定(转载自儿科时间公众号)

排便的生理过程
排便这个动作看起来十分简单,但实际上是一个复杂的反射过程。当粪便从乙状结肠进入直肠达到一定数量以后,直肠就开始扩张,内括约肌松弛,外括约肌收缩,这时由于粪便压迫刺激直肠粘膜,通过神经传入人的大脑,人就会产生一种想要大便的感觉。当这种感觉增加到一定程度,人就要去厕所,并有意识地增加腹压,放松肛门括约肌,将粪便排出。
正常的排便频次及性状
胎粪:婴儿出生后 10~12 h 开始排出墨绿色、无臭、黏稠的胎便。生后最初 3~4d,每天排胎粪 4~5 次。
过渡性粪便:哺乳后,婴儿排出混合性粪便,棕绿色、稀薄、粘稠,可有奶块,见于生后 4-7d,每天排便 4-8 次。
未添加辅食的婴儿:母乳喂养儿的粪便为金黄色、均匀糊状或软块状,略带酸味;黏附于尿布上,每日 1-8 次,平均 2-4 次。有些婴儿每次奶后均排便。人工喂养儿的粪便为淡黄色、坚硬。乳儿粪便暴露在空气中可转变为绿色或棕色。
普通粪便:开始添加切碎的辅食时,食物可能尚未消化、原样从粪便中排出。随消化能力的增强,粪便过渡到正常成形便。
正常排便频率:每日排便次数与摄食物总量有关。
新生儿差异较大,生后 1~3 个月,母乳喂养儿与人工喂养儿的排便次数均下降,到 1 岁时,大多数婴儿每天仅排便 1 次,个别婴儿可多或少于 1 次。
对于正常饮食的儿童,可以用布里斯托大便分型来判断大便性状是否正常。

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图片转自丁香医生

儿童便秘的原因
器质性:占 5% ~ 10%,先天性巨结肠、肠神经元发育不良、先天性肛门直肠畸形、骶尾部畸胎、隐形脊柱裂、先天性巨结肠类缘病等。
特发性:占 90%,盆底肌失迟缓综合征、结肠慢传输性便秘、排便动力学异常、肛门括约肌发育异常等。
其他:不良饮食及生活习惯、内分泌(如甲减)、过敏性(如牛奶蛋白过敏)、肠道菌群失调、精神心理因素(压力、紧张、恐惧)、神经系统病变、药物等。

儿童便秘的临床分级
根据大便性质及排便情况,临床上将便秘分为 4 级,以表示便秘程度的轻重。Ⅰ级:大便干结,肛检有干粪块,每两天排便次数< 1 次;Ⅱ级:1 ~ 2 次/周排便或腹部可扪及粪块;Ⅲ级:1 次/周排便,有大粪块阻塞,X 线提示大的粪块阴影;Ⅳ级:1 ~ 2 次/月排便,伴腹胀,X 线提示巨直肠、乙状结肠。
接诊便秘患儿的注意事项
注意便秘的报警征象:贫血、营养不良、严重影响生活质量的腹痛等。
问诊要点:
便秘病史采集:排胎便的时间、便秘病程、大便性状(便条的粗细和粘稠度、颜色)、是否合并腹痛、溢粪、污裤、起病年龄、辅食添加、家族史、饮食习惯、性格与行为异常;便秘治疗方法和效果;父母的排便模式等,问诊时注意有无报警信号。
查体:肛门位置、括约肌收缩情况 (肛诊)、有无肛裂、骶尾骨外形,腹部触诊,特别是左下腹,注意是否有腹胀。
相关常规检查:肛门指诊、腹部平片、肛门直肠测压检查、钡剂灌肠造影、结肠传输试验、肠镜结肠测压检查、直肠组织活检检查等。甲功系列(T3、T4、TSH)、血糖、血钙、过敏检测、心理评估等等。
儿童功能性便秘的诊治流程:

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儿童功能性便秘的治疗
从下面 5 个方面入手
饮食和运动
品种多样化,忌过多油腻,增加液体和富含纤维膳食的摄入量,以增加胃肠的蠕动,让孩子多吃青菜、水果;适量运动,多饮水。
排便习惯训练(DHP)
具体训练方法是每天在规定的时间让患儿坐在高度合适的便盆上,保持双膝水平略高于臀部,双足着地以便用力,并让患儿学会排便用力,即呼气后屏气增加腹压来用力排便,协调肛门括约肌运动,集中精力反复训练,直至排出大便。时间选择一般在早晨睡醒后和晚餐后 1 h 左右,每次训练时间 10 min 左右,每天坚持 2 次训练,训练过程中需鼓励、给孩子信心,相信能够排出粪便。

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药物治疗
可选择的药物有:渗透性泻剂(具有高渗性,如乳果糖、山梨醇等)、容积性泻剂(又称膨松剂,如麦麸和聚乙二醇)、刺激性泻剂(如二甲苯烷类、酚酞等)、润滑性泻剂(石蜡油、甘油、多库酯钠、蜂蜜等)、新型药物(鲁比前列酮、利那洛肽、普卢卡必利),此外,还有微生态制剂(可添加双歧杆菌和乳酸杆菌)、粪菌移植。
灌肠
软化粪便,解除粪便嵌塞。

对于长期严重的便秘,治疗的 3 个阶段:
清除肠道潴留的粪便(灌肠、大剂量的聚乙二醇电解质散、乳果糖);↓
维持治疗,逐渐减量;↓
停药观察,对有反复的要及时重新服药。
心理疏导
给予患儿鼓励、奖励、信心。也可进行生物反馈治疗,对出口梗阻型便秘有确切疗效。还可以应用于对饮食及药物疗法不敏感的 FC 患儿。

参考文献:

1. 王茂贵, 王宝西. 儿童便秘的基础治疗 [J]. 实用儿科临床杂志,2006(07):446-448.
2. 张洁, 闫坤龙. 儿童功能性便秘的治疗现状和进展 [J]. 国际儿科学杂志,2019,46(3):170-173. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4408.2019.03.006.
以上全部转自 儿科时间 公众号

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