赵勤华_好大夫在线
微信扫码

微信扫码关注医生

有问题随时问

综合推荐热度 2.8

在线服务满意度 暂无

在线问诊量 547

左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物 患友会
赵勤华

赵勤华

副主任医师 讲师
在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生
左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物 患友会

论文精选

心电图对肺动脉高压的诊断价值探讨

发表者:赵勤华 7809人已读

[摘要] 目的 参照右心导管检查结果,评价常规12导联心电图在肺动脉高压诊断中的应用价值。方法 入选超声心动图估测肺动脉收缩压≥36 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的64例疑诊肺动脉高压患者为研究对象,右心导管检查前30 min行12导联心电图检查。根据右心导管检查结果排除肺动脉高压者26例,确诊肺动脉高压者38例(特发性肺动脉高压23例,结缔组织病相关性肺动脉高压15例)。比较两组间心电图参数差异。通过ROC曲线计算心电图各指标诊断肺动脉高压的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值。采用Spearman相关性计算肺动脉高压组心电图参数与血液动力学指标相关性。结果 心电图诊断右心室肥大的各指标在肺动脉高压组中的发生率显著高于排除肺动脉高压组。I导联S波振幅>0.21 mV、QRS电轴>87°、RV1+SV5>0.76 mV诊断肺动脉高压的敏感性分别为89%、86%、84%,特异性分别为81%、92%、83%。采用Spearman相关性分析显示,QRS电轴与肺动脉平均压的相关性最高(r=0.75);RV1+SV5 与肺血管阻力的相关性最高(r=0.74);RV1+SV5和I导联S波振幅与心指数相关性较高(r=-0.62)。结论 常规12导联心电图检查在肺动脉高压筛查中有重要价值,I导联S波振幅>0.21 mV、QRS电轴>87°、Rv1+Sv5>0.76 mV等右心室肥大征象时应考虑到肺动脉高压可能。QRS电轴、RV1+SV5以及I导联S波振幅对评估肺动脉高压患者血液动力学受损的严重程度有临床意义。上海市肺科医院肺循环科赵勤华

 

肺动脉高压是一类以肺血管阻力进行性升高为主要特点的恶性肺血管疾病,最终导致右心功能衰竭甚至死亡[1]。由于肺动脉高压临床症状缺乏特异性,影响了临床医师对该病诊断,我国患者首发症状至确诊时间平均为26.4个月[2],极不利于肺动脉高压早期防控。尽管超声心动图检查是筛查肺动脉高压的重要手段,右心导管检查是诊断肺动脉高压的金标准,但由于操作相对复杂且费用较高,目前多用于高危人群及疑诊患者的确诊。因此,寻找一种简单、快速、经济、重复性好的检查手段对以胸闷症状就诊的患者进行初步筛查,有助于该病的早期发现,对改善我国肺动脉高压诊治现状具有重要意义。常规12导联心电图是一项在各级医疗单位均广泛应用的常规检查项目。有研究表明,心电图已成为肺动脉高压诊断流程中重要的检查项目[3]。本研究旨在以右心导管结果为金标准,评价常规12导联心电图在肺动脉高压诊断中的应用价值。

资料与方法

1.病例选择:本研究为横断面临床研究设计,连续入选2008年5月至2009年2月在同济大学附属上海市肺科医院住院且拟诊为肺动脉高压的患者为研究对象(既往有先天性心脏病史、肺栓塞、瓣膜性心脏病及慢性阻塞性肺疾病病史者除外)共64例。本研究已通过同济大学附属上海市肺科医院伦理委员会批准,所有患者均签署知情同意书。

入选标准:(1)超声心动图估测肺动脉收缩压≥36 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),需进行右心导管检查明确诊断的患者;(2)无右心导管检查的禁忌证;(3)同意进行右心导管检查,并签署知情同意书。

排除标准:(1)合并严重凝血功能障碍或血小板减少不适合进行右心导管检查;(2)合并严重心肌炎、心肌病等器质性心脏病;(3)血液动力学不稳定。所有患者行右心导管检查前30 min常规行12导联心电图检查。

2. 心电图检查:采用GE MAC1200多功能心电图机,纸速25 mm/s,标准电压10 mm/mV。患者取平卧位,按标准方法连接肢体导联及胸前导联,记录12导联心电图。右心室肥厚的心电图诊断标准为[4]:V1导联R/S>1;V5导联R/S<1;Rv1+Sv5>1.05 mV;RaVR>0.5 mV;RV1>1.0 mV;心电轴右偏>+110°。结合临床资料,满足以上标准中任意一条即可诊断右心室肥厚。

3. 右心导管检查:常规消毒铺巾,2%利多卡因局部麻醉,采用颈内静脉径路或前臂静脉径路穿刺,将4腔或6腔Swan-Ganz漂浮导管(131HF7或774HF75,Edwards Lifesciences Co. Ltd.)依次送入腔静脉、右心房、右心室和肺动脉,直接测得中心静脉压(CVP)、右心房压(RAP)、右心室压(RVP)、肺动脉压(PAP)、肺毛细血管嵌顿压(PCWP)及混合静脉血氧饱和度(SvO2)。温度稀释法测量心输出量(CO),并计算心指数(CI)、肺血管阻力(PVR)、总肺阻力(TPR)等参数。肺动脉高压诊断标准:右心导管测量肺动脉平均压(mPAP)≥25 mm Hg且PVR≥3 Wood单位,同时PCWP<15 mm Hg。如右心导管测量mPAP<25 mm Hg且PVR<3 Wood单位则排除肺动脉高压。

4. 观察评价指标:测量心电图所记录的心率,I导联R波及S波振幅,II导联P波宽度及振幅,aVR导联R波振幅,V1导联R波及S波振幅,V5导联R波及S波振幅,QRS间期,QT-c间期,P波电轴,QRS电轴。

5. 统计学分析:应用SPSS13.0统计软件进行分析。两组间计量资料比较采用t检验,两组间计数资料比较采用卡方检验。通过ROC曲线计算AUC值(ROC曲线下的面积),并计算Cut-off 值、敏感性、特异性。根据Bayes’条件概率理论公式计算阳性预测值及阴性预测值[5]:阳性预测值=Sn×P/[Sn×P+(1-Sp)×(1-P)],阴性预测值=Sp×(1-P)/[(1-Sn)×P+Sp×(1-P)],Sn=敏感性,Sp=特异性,P=患病率。运用Spearman相关性分析心电图各参数与血液动力学指标的相关系数。P<0.05为差异有统计学意义。

 

 

     

1.患者基线资料及血液动力学参数比较(表1):本研究共入选64例经超声心动图检查疑诊肺动脉高压的患者,经右心导管检查排除肺动脉高压26例,女性17例(65%),其中植物神经功能紊乱10例(38.5%),高血压7例(26.9%),高脂血症4例(15.4%),冠心病2例(7.7%),支气管扩张1例(3.8%),特发性杵状指1例(3.8%),发热原因待查1例(3.8%);确诊肺动脉高压38例,28例为女性(74%),其中特发性肺动脉高压(IPAH)23例(60.5%),结缔组织病相关性肺动脉高压(CTD-PAH)15例(39.5 %)。

表1  肺动脉高压组与排除肺动脉高压组基线资料和血流动力学参数比较(x±s)

项目

肺动脉高压组

排除肺动脉高压组

P

例数(例)

38

26

 

男/女(例)

10/28

9/17

0.58

年龄(岁)

35.1±9.5

38.2±14.0

0.14

右心房平均压(mRAP, mm Hg)

8.39±5.04

6.08±3.05

0.03

肺动脉平均压(mPAP, mm Hg)

56.26±16.90

19.77±6.04

<0.001

CI (L/min/m2)

2.34±0.78

3.72±1.08

<0.001

PVR (Wood Units)

14.59±7.34

1.58±0.85

<0.001

2.肺动脉高压组与排除肺动脉高压组心电图参数比较(表2):心电图参数比较显示,肺动脉高压组I导联S波、V1导联R波、V5导联S波、aVR导联R波振幅均显著高于排除肺动脉高压组。肺动脉高压组V1导联R/S比值、RV1+SV5、II导联P波振幅均显著高于排除肺动脉高压组(P<0.001),且肺动脉高压组II导联P波宽度显著大于排除肺动脉高压组(P=0.007)。QRS电轴肺动脉高压组与排除肺动脉高压组比较显著右偏(P<0.001)。

 

2 肺动脉高压组与排除肺动脉高压组心电图参数比较(x±s)

项目

肺动脉高压组

排除肺动脉高压组

P

心率 (次/min)  

81.74±13.51

75.74±15.96

0.13

I导联S波振幅绝对值 (mV)

0.61±0.37

0.12±0.18

<0.001

V1导联R波振幅 (mV)

0.89±0.63

0.31±0.23

<0.001

V5导联S波振幅绝对值 (mV)

0.87±0.68

0.22±0.25

<0.001

aVR导联R波振幅 (mV)

0.31±0.26

0.08±0.14

<0.001

V1导联R/S

1.78±2.02

0.48±0.71

<0.001

I导联R/S

0.74±0.66

4.04±3.63

<0.001

V5导联R/S

2.00±2.11

6.90±4.73

<0.001

RV1+SV5 (mV)

1.78±1.07

0.52±0.41

<0.001

II导联P波振幅 (mV)

0.22±0.11

0.14±0.04

0.001

II导联P波宽度 (ms) 

116.94±14.75

105.92±15.50

0.007

QRS间期 (ms)

96.81±13.74

92.58±18.51

0.31

QT-c间期 (ms)

439.03±32.29

428.17±27.59

0.18

P电轴(°)

63.17±16.24

65.29±18.22

0.64

QRS电轴(°)

112.81±38.51

49.75±31.43

<0.001

 

3.肺动脉高压组与排除肺动脉高压组心电图右心室肥大发生率比较:肺动脉高压组右心室肥大发生率显著高于排除肺动脉高压组, V1导联R/S≥1在两组间的发生率分别为68%、8%,V5导联R/S≤1在两组间的发生率分别为45%、0%,Rv1+Sv5>1.05 mV在两组间的发生率分别为70%、12%,RaVR>0.5 mV在两组间的发生率分别为19%、0%,RV1>1.0 mV在两组间的发生率分别为40%、0%,心电轴右偏>+110°在两组间的发生率分别为58%、0%。

4.心电图各指标诊断肺动脉高压的敏感性及特异性(表3):以右心导管测量值为金标准,通过ROC曲线计算心电图各指标诊断肺动脉高压的AUC值、Cut-off值,计算各指标诊断肺动脉高压的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值。研究发现I导联S波振幅>0.21 mV以及QRS电轴>87°诊断肺动脉高压的价值较高,其敏感性分别为89%、86%,特异性分别为81%、92%,阳性预测值分别为87%、94%,阴性预测值分别为84%、82% 。此外,RV1+SV5>0.76 mV也具有较好的诊断价值,敏感性84%、特异性83%、阳性预测值 89%、阴性预测值 78%。V5导联R/S比值<2.53诊断肺动脉高压的敏感性94%、特异性76%、阳性预测值85%、阴性预测值89%。

表3  心电图各指标诊断肺动脉高压的AUC值、Cut-off值、敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值

变量

AUC

Cut-off value

敏感性

特异性

阳性预测值

阴性预测值

SI振幅

0.91

0.21

89%

81%

87%

84%

QRS电轴

0.91

87

86%

92%

94%

82%

RV1+SV5

0.89

0.76

84%

83%

89%

78%

V5导联R/S

0.88

2.53

94%

76%

85%

89%

V5导联S波振幅

0.87

0.43

70%

88%

89%

67%

I导联R/S

0.84

1.22

75%

89%

90%

71%

V1导联R波振幅

0.79

0.65

55%

96%

95%

59 %

aVR导联R波振幅

0.78

0.13

76%

74%

81%

68%

V1导联R/S

0.78

0.57

65%

86%

87%

63%

 

5.心电图各指标与血液动力学参数的相关性分析:通过Spearman相关性分析计算肺动脉高压组心电图各指标与血液动力学参数的相关性(表4)。其中QRS电轴与血液动力学参数的相关性较高:与mPAP的相关系数为0.75,与PVR的相关系数为0.70,与CI的相关系数为-0.53。此外,RV1+SV5值及I导联S波振幅与血流动力学参数同样具有较高的相关性。

表4 肺动脉高压组心电图各参数与血液动力学指标的相关性

变量

mPAP

P

PVR

P

CI

P

QRS电轴

0.75

<0.001

0.70

<0.001

-0.53

<0.001

RV1+SV5

0.71

<0.001

0.74

<0.001

-0.62

<0.001

I导联S波振幅

0.71

<0.001

0.69

<0.001

-0.62

<0.001

V1导联R波振幅

0.61

<0.001

0.64

<0.001

-0.52

<0.001

V1导联R/S

0.55

<0.001

0.58

<0.001

-0.37

0.015

I导联R/S

-0.57

<0.001

-0.55

<0.001

0.32

0.028

 

 


     

本研究结果表明:(1) 心电图诊断为右心室肥大的发生率在肺动脉高压组为70%,而在排除肺动脉高压组仅为12%;(2) 心电图检查结果中,I导联S波振幅绝对值>0.21 mV、QRS电轴>87°、Rv1+Sv5>0.76 mV诊断肺动脉高压的敏感性和特异性较高;(3) QRS电轴、RV1+SV5值及I导联S波振幅与肺血液动力学参数mPAP、PVR及CI相关性均较高。

 心电图诊断右心室肥大在本组肺动脉高压患者中发生率为70%,这与荆志成等[2]报道的我国特发性肺动脉高压右心室肥大发生率76.4%结果相近。其中Rv1+Sv5>1.05 mV在肺动脉高压组中的发生率为70% 、V1导联R/S≥1发生率为68%、QRS电轴右偏>+110°发生率为58%。

肺动脉高压组I导联S波振幅绝对值显著高于非肺动脉高压组,I导联R/S≤1在肺动脉高压组中的发生率为87%,非肺动脉高压组中发生率仅为12%。I导联S波加深是由于肺血管阻力增加导致右心室后负荷增加进而影响心肌供血所致。以右心导管为金标准,通过ROC曲线计算发现I导联S波振幅绝对值>0.21mV诊断肺动脉高压的价值最高,其敏感性89%,特异性81%,阳性预测值87%、阴性预测值84%。上述结果提示I导联S波诊断肺动脉高压具有较高的应用价值,常规右心室肥厚诊断标准的基础上增加I导联S波可提高心电图诊断肺动脉高压的准确性。而且I导联为肢体导联,与胸导联相比,受电极摆放位置影响小,可重复性高。QRS电轴>87°诊断肺动脉高压的价值也较高,其敏感性为86%,特异性为92%,阳性预测值为94%,阴性预测值为82%。此外,Rv1+Sv5>0.76mV,V5导联R/S<2.53等指标对诊断肺动脉高压也具有较高的敏感性和特异性。

2008年Khalid等[6]报道12导联心电图对肺动脉高压诊断价值的临床研究结果,共入选372例超声心动图疑诊为肺动脉高压的患者,经右心导管确诊肺动脉高压282例,血液动力学正常90例。结果发现,V1导联R和S的振幅以及R/S比值对于肺高压的预测价值最大。I导联R波<2 mm、V1导联S波≤2 mm、V1导联R/S>1、V6导联R/S<1、QRS电轴>110°、V1呈qR型对肺动脉高压具有较好的诊断价值。QRS电轴右偏>110°对重度肺动脉高压的阳性预测值最高。本研究通过Spearman相关性分析显示,QRS电轴与mPAP、PVR及CI相关性较高,分别为0.75、 0.70、 -0.53。RV1+SV5值及I导联S波振幅与上述各项血液动力学参数同样具有较高的相关性,其与mPAP的相关性均为0.71,与PVR的相关性分别为0.74,0.69,与CI的相关性均为-0.62。1988年Kanemoto等[7]分析原发性肺动脉高压患者右心导管血液动力学与12导联心电图的相关性。研究结果表明V1导联R波,V1导联R/S与肺动脉收缩压的相关性分别为0.46,0.50。2002年Gregory S等[8]对61例肺动脉高压患者行右心导管及心电图检查,结果发现QRS电轴与CI的相关系数最高。本研究结果与既往研究相似,表明QRS电轴、RV1+SV5以及I导联S波振幅等心电图指标对评估肺动脉高压及判断肺动脉高压的严重程度有重要临床价值。

本研究中,II导联P波振幅虽未达到右房增大的诊断标准,但肺动脉高压组患者中II导联P波振幅及宽度均显著高于排除肺动脉高压组,这与在两组所测得的右心房压的差异相一致。有研究显示,II导联P波≥0.25 mV时死亡率增加2.8倍。P波宽度增加与心房负荷加重有关,可引起心房除极不同步,除极时间延长[9]

由于12导联心电图为临床各科常规检查,临床医师应熟悉肺动脉高压的心电图特点,对心电图提示I导联S波加深、QRS电轴>87°、Rv1+Sv5>0.76 mV等右心室肥大征象时应考虑到肺动脉高压可能,进一步行超声心动图甚至右心导管检查有助于本病的早期发现,对改变我国肺动脉高压诊治落后的现状具有重要临床意义。连续观察心电图指标,特别是QRS电轴、RV1+SV5以及I导联S波振幅,对判断肺动脉高压病情严重程度有重要意义。

 

参考文献

 

[1] Rubin LJ. Primary pulmonary hypertension. N Engl J Med,1997,336: 111–117.

 

[2] Jing ZC, Xu XQ, Han ZY, et al. Registry and survival study in Chinese patients with Idiopathic and familial pulmonary arterial hypertension. Chest,2007,132:373–379.

[3] Lewczuk J, Ajlan AW, Piszko P. Electrocardiographic signs of right ventricular overload useful in improving diagnosis of chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTE-PH) in patients with chronic exertional dyspnea. Pol Arch Med Wewn,2002,108:1049-1054.

[4] 黄大显.右心室肥厚的心电图诊断//黄宛主编.临床心电图学.第5版.北京:人民卫生出版社,2005.36-41.

[5] Berger M,Haimowitz A, Van TA, et al. Quantitative assessment of pulmonary hypertension in patients with tricuspid regurgitation using continous wave Doppler ultrasound. J Am Coll Cardiol, 1985,6:359-365.

[6] Al-Naamani K, Hijal T, Nguyen V, et al. Predictive values of the electrocardiogram in diagnosing pulmonary hypertension. Inter J Cardiol,2008,127: 214–218.

[7] Kanemoto N. Electrocardiographic and hemodynamic correlations in primary pulmonary hypertension. Angiology, 1988,39:781-787.

[8] Ahearn GS, Tapson VF, Rebeiz AG, et al. Electrocardiography to define clinical status in primary pulmonary hypertension and pulmonary arterial hypertension secondary to collagen vascular disease. Chest, 2002, 122:524-527.

[9] Bossone E, Paciocco G, Iarussi D, et al. The prognostic role of the ECG in primary pulmonary hypertension. Chest, 2002, 121:513-518.

问医生

与医生电话交流 开始

图文问诊开始

×
分享到微信
打开微信“扫一扫”,即可分享该文章

发表于:2013-02-26 22:44

赵勤华大夫的信息

  • 感谢信: 0 感谢信 礼物: 0 礼物

赵勤华大夫电话咨询

赵勤华大夫已经开通电话咨询服务
直接与大夫本人通话,方便!快捷!

电话咨询

网上咨询赵勤华大夫

赵勤华的咨询范围: 肺动脉高压,肺栓塞,肺心病

咨询赵勤华大夫