听神经瘤手术保护患者面神经功能

听神经瘤起源于第VIII颅神经前庭支Schwann细胞，又称前庭神经鞘瘤，占颅内肿瘤的8-10%，也是最常见的桥小脑角良性肿瘤。手术是唯一可以根治肿瘤的方法。随着医学影像学、显微神经外科以及颅神经监测技术的发展，使得听神经瘤手术除了提高切除率延长生命之外，更加注重颅神经功能的保存和术后生活质量的维持，尤其是对于面神经的保护，是颅底外科医生和大多数患者在选择治疗方案时首先考虑的重要因素。
1、听神经与面神经的关系
面神经的运动纤维起始于脑桥下网状结构深部的面神经运动核，面神经纤维从核出发后向背内侧行走，向上弯绕外展神经核，形成菱形窝的面丘，随后向前、下、外侧延伸，于脑桥和延髓交界的外侧部穿出脑桥，在桥小脑角处位于听、展神经之间，与听神经一起进入内听道，在内听道底部与听神经分道进入面神经管，于该管以前外-后外下方的迂曲径道出茎乳孔。由于与面神经位置紧邻，起源于前庭神经的听神经瘤常与面神经粘连、压迫使面神经变薄、移位，使得外科医生在术中辨认保护面神经变得困难，造成面神经损伤，甚至断裂。
2、面神经功能的评价
对于术前术后面神经功能的评价现在采用国际上公认的House-Brackmann分级。具体如下：Ⅰ级：正常，各区面肌运动正常；Ⅱ级轻度功能异常，大体：仔细检查时有轻度的面肌无力，可有非常轻的联带运动。静止状态：面部对称，肌张力正常。运动：额部正常，稍用力闭眼完全，口角轻度不对称；Ⅲ级中度功能异常，大体：明显的面肌无力，但无面部变形，联带运动明显或半面痉挛。静止状态：面部对称，肌张力正常。运动：额部减弱，用力后闭眼完全，口角用最大力后轻度不对称；Ⅳ级中重度功能异常，大体：明显的面肌无力和/或面部变形。静止状态：面部对称，肌张力正常。运动：额部无，闭眼不完全，口角用最大力后不对称；Ⅴ级重度功能异常，大体：仅有几乎不能察觉的面部运动。静止状态：面部不对称。运动：额部无，闭眼不完全，口角轻微运动；Ⅵ级完全麻痹无运动。在此基础上，许多学者将Ⅰ-Ⅱ级定义为功能良好；Ⅲ-Ⅳ级为可接受；Ⅴ-Ⅵ级为面神经功能差。然而，无论听神经瘤患者是否接受手术，每6个月的定期随访并评价面神经功能都相当重要。
3、术中面神经功能监测与保护
随着神经电生理和显微颅神经监测技术的发展，整个听神经瘤手术中均可在面神经监测下进行。手术开始前将面神经肌电图记录针电极置于眼轮匝肌及口轮匝肌上，接地电极置于胸骨上凹，刺激电极置于锁骨上。术中确定面神经位置，当分离肿瘤囊壁牵拉面神经时，持续监测的肌电图可表现为单发或连续收缩的波形，待全部摘除肿瘤后刺激脑干段面神经，在不使用肌松药的前提下，引出面神经动作电位的最小毫安（mA）数即为面神经的刺激阈值。大量临床研究证明，面神经监护在术中的应用能提高手术面神经的解剖和功能保留率，且术中面神经刺激阈<0.1mA的患者术后面神经功能恢复较好，超过3mA者术后面神经功能较难自行恢复。侧颅底外科医师在分离肿瘤与面神经时的操作熟练度也会对术后患者面神经功能造成影响，为避免进一步损伤面神经，应做到以下几点：1、锐性分离；2、牵拉肿瘤而不是面神经；3、勿过分牵拉面神经；4、保护面神经周围血供；5、避免电凝产生的热损伤。
4、听神经患者的面神经功能重建
除了术中面神经监护和外科医生的手术技巧之外，影响术后面神经功能的因素还有肿瘤的大小、类型、曾经的治疗方案、手术入路等。一般而言，肿瘤越大对面神经压迫越严重，对于术后面神经功能的保存越困难。囊性听神经瘤在切除时损伤面神经的比例远高于实性肿瘤，术后面神经HB评分也明显较低。对于先接受伽马刀的患者再行手术治疗会造成面神经与听神经肿瘤粘连，暴露分离困难，术后面神经功能差。小肿瘤且术前面神经功能较好的患者，采用迷路径路和乙状窦后径路对面神经功能保留优于颅中窝径路。对于大型肿瘤，不宜采取颅中窝进路，迷路进路能早期定位面神经近心端和选心端，面神经功能预后要优于乙状窦后进路，但更重要的是术者的手术进路和手术技术的熟练掌握。
对于术中面神经离断的患者可一期进行面-副神经吻合、面-舌下神经吻合或神经桥接对面神经进行重建，其效果在术后半年可达到HBⅢ-Ⅳ级水平。对于虽然术中面神经保存完整，但由于长期压迫缺血，术后较长时间面神经功能仍然达不到Ⅳ级以上的患者可考虑面肌训练、面部理疗等方法来改善面神经功能。