如何诊断和治疗糖尿病足骨髓炎

糖尿病足骨髓炎的诊断及治疗

骨髓炎（osteomyelitis）是一种骨的感染和破坏，是化脓性细胞侵入骨组织所引起的一种骨感染性疾病，往往反复发作多年不愈，严重影响患者身体健康和劳动能力，可致终生残疾。骨髓炎好发于长骨，糖尿病患者的足部或由于外伤或手术引起的穿透性骨损伤部位。

一、DFO的诊断

DFO的发病率文献报道，DFO可能出现在70%以上因感染住院的糖尿病足患者中。当骨髓炎使糖尿病足部伤口复杂化时，与单纯软组织感染相比，其预后更差，有更高的截肢率。

DFO的诊断方法
DFO的诊断方法包括临床评估、血清炎症标志物、X线检查及其他高级影像学检查、活检。
1、糖尿病血液炎症标志物

· 血常规：软组织和骨感染中都升高，区分度不佳

· C反应蛋白（CRP）：软组织和骨感染中都升高，区分度不佳

· 降钙素原（PCT）：价值有限，也不太可能具有成本效益

· 血沉（ESR）：也许是最佳标志物。

2、影像学检查

影像学检查包括普通X线检查及更高级的影像学检查。

普通X射线检查优点

· 具有普遍、快速、大多数临床医生可读片、安全且廉价的优点。

· 骨髓炎的病例中，X光通常显示皮质破坏、骨膜隆起、死骨或骨质严重破坏。

普通X射线检查缺点

· X线改变通常到骨感染开始后10-14天才出现，在感染的早期阶段诊断敏感性低。

· 容易和以下疾病的X线表现混淆：神经性关节病、先前的骨或软组织感染、创伤或手术以及各种骨畸形。

更高级的影像学检查包括：

· 核医学扫描用于诊断DFO的影像诊断工具超过二十年，比X-ray更敏感，但缺乏特异性。

· 99m Tc- HMPAO（HMPAO）的敏感性为91%，特异性为92%

· 放射性核素标记白细胞显像111In-oxine标记白细胞99mTc-HMPAO敏感性92％；特异性75％

· 核磁共振（MRI)对DFO的总体敏感性为90%左右，特异性为85%左右。在严重肢体缺血患者中，MRI的表现特征降低。

· 18氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描结合计算机断层扫描(FDG-PET)

· WBC-单光子发射计算机断层扫描/计算机断层扫描（SPECT-CT）

3、DFO的确诊方式
理论上，诊断DFO最准确的方式是对骨标本进行微生物学或组织病理学检查。当两种检查的结果统一时，诊断基本是明确的。

二、 DFO的治疗
1.DFO的微生物学特点

文献报道金黄色葡萄球菌最常见的致病菌；革兰阴性杆菌和专性厌氧菌在不同系列中的检出率为30-45%；厌氧菌在糖尿病足部骨髓炎中的作用尚不清楚；MRSA经常被从骨样本中分离出来。
2.抗生素的使用
抗生素的选择

· 骨髓炎的抗生素治疗传统上是这样:通过静脉途径给予，尤其是第一周或两周。然而目前认为即使从治疗的开始，用高度生物利用性抗生素也可选择口服治疗。

· 经验性治疗，根据细菌培养结果调整。

· 似乎不需要对由MRSA引起的DFI进行其他特殊治疗（除了使用MASA敏感的抗生素外）。

抗生素的使用时间

· 轻度感染：口服抗生素1-2周

· 中度-重度：使用静脉抗生素至感染消退征象（2-4周）

· 骨髓炎：使用静脉抗生素数周至数月,彻底清除骨髓炎病灶者，术后同轻度感染

· 因感染截肢术后：感染区域已完全切除，术后使用静脉抗生素1周

抗生素的使用方式

· 全身：经验性使用抗生素治疗，根据培养结果调整。

· 局部：使用敷料；冲洗引流，置入局部抗生素。

3、DFO手术

手术适应征

DFO合并以下情况时需进行手术治疗

· 坏死性筋膜炎

· 深部脓肿

· 坏疽

· 感染治疗无效

· 手术基本原则

· 彻底清创

· 充分引流

· 去骨留皮

· 抽筋存肌

· 填塞死腔

手术方式

• 包括截肢、保肢性截趾、“保守”性手术。

• 截肢是在抗生素出现前，似乎是唯一的选择，如今我国糖尿病足截肢率仍不低，但预后不佳，截肢是无奈之举，弃腿是为了保命

保肢性截趾：

· 糖尿病患者足部骨髓炎最常见的部位是前足，即指骨和跖骨头。

· 在糖尿病合并前足骨髓炎患者中，最常用的截肢术是脚趾、跖骨切除术。

· 文献报道既往88%的病例用小截肢，其余的病例用大截肢来治疗。

保肢性截趾的优点是保留跖行足功能，创伤/应激/麻醉风险/手术并发症/恢复时间明显降低。