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赵文景 主任医师 北京中医医院 肾病科

典型案例:中医药治疗高血压危象伴急性肾损伤1例

赵文景 主任医师 北京中医医院 肾病科
发表于2018-01-29
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通过中西医结合治疗,使患者摆脱透析治疗,提高了生活质量!

某某,男性,X年X月X日入院
主 诉:突发胸闷憋喘10小时

现病史:患者连续熬夜3日后,10小时前夜间平卧睡眠中,突然出现胸闷喘憋伴汗出,无法平卧,端坐呼吸,无胸痛及恶心呕吐,查:BP 240/100mmHg,血常规:WBC :18.38*10^9/L,NEUT 92.0%, RBC:3.02*10^9/L,Hgb 84g/L。考虑“憋喘待查,高血压病3级”,为求系统诊治,入ICU。
刻下症见:胸闷憋喘,时有咳嗽,无痰,无发热恶寒,无恶心呕吐,纳差,3日未眠,小便少,大便3日未行,右下肢轻度水肿。

既往史:高血压病史5年,未系统诊治。

查体:T 37℃ ,P 122次/分 ,R 33次/分,BP 240/150mmHg
神清,精神弱,双肺呼吸音粗,左下肺可闻及湿罗音,未闻及胸膜摩擦音。心率122次/分,心律不齐,心音弱,各瓣膜区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹软,无压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及肿大,Murphy征阴性,麦氏点无压痛,腹部叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肝区、脾区无叩痛,双肾区无叩痛,肠鸣音正常。右下肢水肿。舌暗,苔白,脉涩数。
血常规: WBC :18.38*10^9/L,NEUT 92.0%, RBC:3.02*10^9/L,Hgb 84g/L。
血气分析:PH 7.464,PCO2 29.2mmHg,PO2 59mmHg, SPO2 92%,Na 123 mmol/L,K 2.1 mmol/L。
快速心肌:BNP>9000 pg/ml,D-D 1.8ug/ml , TnT 134ng/, MYO 540ng/ml。
尿常规: PRO+3 BLD+3
尿相位差镜检RBC:红细胞满视野,可见草莓,偶见棘形, 变形率 <50%。
生 化: UREA 41.47 mmol/L,UA 876.9 umol/l, Cr 1435.7umol/L ,CRP 35.78 mg/L

西医治疗
1、CRRT:右侧股静脉置管。 持续床旁血滤治疗,予枸橼酸抗凝
2、降压:亚宁定 泵速2mg/min;爱络 泵速2.5mg/min
3、输血,纠正贫血,抗感染,对症支持治疗。
患者心功能逐渐稳定,神志转清,尿量仍偏少:200-300ml/day,BP:160-170/90-100 mmHg.

补充病史,家属述前年体检发现血肌酐升高:SCr:135umol/L,伴血尿蛋白尿,具体不详。

会诊:肾脏无萎缩,考虑高血压危象并发急性肾损伤,但不排除前期慢性肾功能不全。患者尿量偏少,考虑肾实质损伤。患者氧和指数不稳定,建议出入量负平衡,延长血滤时间与透析剂量。
诊断考虑 A on C,恶性高血压肾损害不除外,II型RPGN不除外,肾脏损害重,肾功能恢复几率低,终生肾脏替代治疗可能性大。

后患者规律血透,并配合中药治疗。血液透析 每周2次,血液灌注 每周1次;后改为血液透析 每周1次;血液灌注 每周1次。至停止透析,共透析31次。

中医治疗
症见:背部酸痛时有反复,时有头晕、乏力尿中泡沫,下肢轻度水肿,畏寒,纳可,大便1-2日/次。舌淡胖苔白润,脉弦大。
辨证:脾肾阳虚,三焦失畅

治法:调畅三焦,后图温补脾肾

方药:五苓散合桂枝茯苓丸加味,
后予四君子汤合右归饮加减治疗。

配合西医治疗:硝苯地平控释片,琥珀酸亚铁,美托洛尔缓释片

经过一年治疗,患者无需透析,通过规律服用中药及降压药,即可保持病情稳定。

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