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赵鑫 三甲
赵鑫 主任医师
山东大学齐鲁医院 心外科

直视微创下取冠脉搭桥桥血管--一种新型微创兼经济的外科“打洞法”

自从诞生了外科手术来为患者治疗病痛后,努力寻找创伤小的方法一直伴随着外科医生探索的历程。随着现代医学的发展,对之相关的探索成果归结为一个技术名词——“微创”,就是在手术治疗过程中只对患者造成微小创伤、术后只留下微小创口的技术,是相对传统手术的科技成果。微创目前没有一个准确的定义,但相对传统手术而言,无疑是革命性的进步,其形成是因为整个医学模式的进步,它被喻为21世纪外科发展方向之一,主要具有四大特点:切口小、创伤小、恢复快、痛苦少。目前“微创”这一概念已深入到外科手术的各种领域,如脑外、泌尿外科、骨科,手术方式、器械多种多样,如内窥镜、介入方式、显微外科等。但对心脏外科而言,微创技术的实现更加困难,目前胸腔镜技术在心外科的应用及其局限,不仅耗时耗力耗财,且安全性亦存在较大争议,其前途尚未可知,而心脏外科技术的前提首先是安全可靠,因此微创概念在心外科领域应该更具特殊性,值得为之探索一种更符合实际操作理念的技术。山东大学齐鲁医院心外科赵鑫

 

冠心病属高发病,且常合并糖尿病等并发病,诊断明确后符合手术指征时需要行冠状动脉搭桥手术。心血管外科年手术量近1500台,冠脉搭桥手术量逐年增加,目前已稳定在每年300台以上。常规搭桥手术重建血管桥在3根以上,都需要取较长段的大隐静脉。常规的大隐静脉裁取方法刀口长,创伤大,取完后的全层缝合影响局部组织血运,容易导致刀口愈合不良和下肢淋巴回流障碍的下肢肿胀,延迟患者的术后恢复,延长术后住院时间,增加住院费用,大部分患者出院后较长时间仍存在下肢肿胀,甚至渗液,影响术后生活质量。而胸腔镜取大隐静脉需特殊设备,而且CO2气流与器材对大隐静脉损伤大,分支撕脱也造成较大损伤,增加额外费用1万余人民币。目前在新农合报销比例偏低、医保限额等条件限制下,增加额外费用不符合实际情况。为了同时达到美观、微创而又不增加费用的目的,直视微创下取桥血管提供了一个经济实用可靠的方法。

 

我们采用多个长约2cm横切口,用一长窄拉钩牵拉暴露,在喉镜或头灯照明下分段游离大隐静脉及桡动脉,沿SV或桡动脉走形在其筋膜鞘内钝性分离,结合手指盲视下探查游离,可取全长大隐静脉或桡动脉做备用桥血管。术前行Alan试验阴性者方可取桡动脉,如有必要可用所取大隐静脉重建桡动脉。我们形象地将此技术称为“打洞法”。从2012.年8月开始至今,已有30余例经CABG的患者应用了该项技术,其中取桡动脉者3例,重建桡动脉者1例。所取大隐静脉多为上段,较传统取材大隐静脉下段其内膜厚,内径粗大,缝合后不易出血,且桥血管流量大;下肢多个小切口尤其是横切口,寻找大隐静脉容易,缝合简单,术后恢复快,下肢浮肿少见,且横切口与皮纹一致,术后美观,患者无皮肤紧皱感,膝关节活动不受影响;桡动脉桥流量大,远期通畅率高,且采用大隐静脉重建桡动脉不影响上肢供血。所有患者手术均顺利进行,取大隐静脉及桡动脉肢体术后活动不受影响,无皮下血肿及刀口愈合不良事件发生,仅有3例术后出现短期下肢肿胀。

 

该项技术相比目前正在开展的微创技术如胸腔镜相比有诸多优势:

(1)相对胸腔镜技术手术视野显露完全,可直视操作,符合外科医师的操作习惯,可掌控性强,可完成常规手术的大部分操作,而且一旦不成功,可迅速延长扩大转化为常规切口手术进行操作,不会造成额外损伤;

(2)直视微创依靠常规手术器械就可实现,无需另外购置昂贵的腔镜器材,同时不增加耗材,较腔镜取血管经济实惠,且因直视下取较腔镜CO2高压气流对血管组织损伤小;

(3)该项技术本质上根本的手术方法、目的、效果并未改变,无需特殊器材耗材,技术门槛低,便于在各级医师、各级医院推广应用。

 

该技术在美国哈特福德医学中心已应用于常规手术中,并初步形成了相关的技术理念。如瓣膜病、先心病、主动脉手术均可在直视微创技术下进行操作。因为该项技术的实现主要依赖于现有常规手术器械的进一步改进和操作的手术技巧与耐心,并不一定需要像腔镜手术和介入手术那样的特殊昂贵的器材,甚至不需要增加任何耗材,因此适合在各级医院中开展。目前国外正在逐渐探索与完善该技术理念,国内尚无涉及。

 

总之,直视微创手术切口小,显露好,可操作性强,术后恢复快,刀口美观,缩小住院时间,不增加外科额外费用,节省人力物力,且满足微创要求,是一种值得推荐推广的新型微创外科技术。

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赵鑫
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