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赵迎超 三甲
赵迎超 副主任医师
武汉协和医院 肿瘤中心

癌症厌食-恶病质综合征治疗的现状和未来(上)

2015-08-25来源:医脉通华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心赵迎超

在过去10年,癌症恶病质领域出现了许多重要的进展,包括对厌食-恶病质综合征(CACS机制的理解以及有前景的药物和支持治疗手段的发展。但是,目前尚无针对癌症恶病质的药物通过认证,这也凸显了药物治疗的需要远未得到满足。对不同的CACS患者,首要解决的问题不尽相同;对有些患者来说,保存瘦组织和功能很重要,但对另一些患者,维持食欲,可以和家人一起吃饭可能更重要。食欲减退和体重减轻都可影响重要的临床结局,如缩短生存期、影响化疗次数、增加治疗副反应、降低健康相关生活质量等[1-3]

恶病质和上消化道癌症

DeWys[1]1980年进行的东部合作肿瘤组化疗研究表明癌症患者体重下降发生率高,且体重下降与生存期缩短相关[4]。胃癌和胰腺癌患者的生存期与体重下降无相关性(尽管85%的胃癌和胰腺癌患者出现体重下降,1/3的患者体重下降超过10%)。这可能是由于这些患者预后非常差,所以体重下降对生存期的预测作用无法显现[5]。接下来进行的回顾性研究发现发病时出现体重下降的胃癌和胰腺癌患者,生活质量更差,即使化疗药物剂量低,药物毒性也更[6]。食道癌或胰腺癌的门诊患者营养风险评分最高,且超过80%的患者,即使是体能状态评分为1的患者,也出现厌食和体重下降[7]

患者评估

为对癌症恶病质的定义达成共识,对于临床研究设计和临床实践中患病患者识别都很重要。理想状况下,应及早识别有恶病质风险的患者,以获得最大的有效干预机会。若发现晚可能会导致症状失控,生活质量更差以及更快进入恶病质难治期。近期一项关于368名癌症患者机体成分的CT影像学研究发现,在死亡前90天内,出现肌肉量增加的患者不到5%。这一结果提示促进机体合成代谢的治疗机会可能在疾病早期[8]

定义

癌症恶病质是一种由于骨骼肌持续性减少(伴或不伴脂肪减少)导致的传统营养支持不可完全逆转的进展性功能丧失的多因素综合征[9]。基于目前定义,对癌症恶病质的识别关键在于,非自愿减肥情况下6月间体重下降超过5%(或伴有增龄性骨骼肌减少症时6月内体重下降超过2%[9,10]近期,有人尝试将厌食严重程度、体能状态、如C反应蛋白等炎症标记物纳入恶病质的分期标准,以区分恶病质前期、恶病质期和恶病质难治期。一个不受肿瘤分期、体能状态和治疗方法的影响的,基于C反应蛋白和白蛋白等炎症标记物的简单、客观、系统的评价体系,在多种进展期肿瘤中具有预后价值。但目前其尚未应用于癌症恶病质筛查和分期[11,12]。未来需要更多研究来寻找简单的患者报告结局或者生物标记物以辅助将患者划分入恶病质早期和晚期。

评估工具

对于所有存在CACS风险的癌症患者来说,均应进行简化的标准评估。评估应包括影响营养症状(NIS)如恶心、抑郁和严重疼痛(图1)。不过,美国临床肿瘤学会制定的肿瘤质量实践倡议(Quality Oncology Practice Initiative)目前不包括任何针对食欲的问题[13]。由于患者所诉的症状仅占实际症状很小比例,因此不通过系统化的询问,肿瘤医师可能无法发现恶心等症状[14]Edmonton症状评估表(ESAS)包含10项条目,其显示门诊癌症患者存在许多与接受姑息治疗的患者相似的症状[15]ESAS评估包括食欲在内的多种症状的严重程度,但不包括其他CACS相关的症状,例如便秘、早饱感或者味觉障碍。更详细的评估需要额外的评价手段,例如主观整体营养状况评量表(PG-SGA)。PG-SGA是美国饮食协会通过的调查问卷,用以明确造成摄入不良的其他可逆因素。近期批准的其简化版本,即a-PG-SGA,可在5分钟之内完成,且对癌症患者具有补充诊断和治疗价值[16]。使用以上这些简单工具进行症状和营养状态评估,结合既往6月内出现不低于5%的体重下降,可以识别患有CACS的患者。

机体组成的意义

由于人群中肥胖发生率高,因此许多患者即使体重下降或明显肌肉萎缩,其BMI可能仍正常或偏高。使用双能X-线骨密度仪(DEXA)或CT平扫对机体组分进行评估,可能有助于发现符合增龄性骨骼肌减少症的隐匿性肌肉萎缩[17]。同时患有增龄性骨骼肌减少症和肥胖的患者预后更差,发生化疗相关不良反应的风险更高[18-19]。常规CT图像可以提供肿瘤体积和反应情况以外的潜在临床相关信息[20]。多项胰腺癌患者CT影像学研究显示机体组分、瘦组织、肝功能损伤21和临床结局之间存在关系。对于姑息治疗的患者,合并增龄性骨骼肌减少症是超重患者独立的预后不良因素[22]。另一项纵向研究表明局部进展期胰腺癌患者基线肥胖和内脏脂肪组织减少与不良预后相关[23]。这一点在糖尿病患者比非糖尿病患者更明显[24]。对于患有潜在可切除胰腺癌接受新辅助化疗的患者,骨骼肌萎缩和内脏脂肪组织减少分别与无疾病生存期和无进展生存期相关[25]。尽管日常临床实践中,目前并未对瘦组织或脂肪组织进行定量分析,但CT成像作为一种测量机体组分的有效手段,可能会影响未来的临床决策和化疗药物给药剂量。

此外,还有其他手段被用于机体组分分析,包括生物电阻测量(BIA[26]。这种方式是基于脂肪和肌肉组织不同的电特性。尽管其不如CT成像或DEXA那样准确,但其操作相对简单,价格便宜。BIA给出的电阻比和电抗(位相角)等信息可能对于胰腺癌在内的多种肿瘤预后预测有一定意义。

参考文献:

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[5]Jatoi A. Weight loss in patients with advanced cancer: effects, causes, and potential management. Curr Opin Support Palliat Care. 2008;2:45-48. 

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[13]The Quality in Oncology Practice Initiative. QOPI Certification Measures. American Society of Clinical Oncology. https://qopi.asco.org/Documents/QOPICertificationMeasuresasof121912updatedforround8_000.pdf. Accessed October 15, 2014.

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[23]Dalal S, Hui D, Bidaut L, et al. Relationships among body mass index, longitudinal body composition alterations, and survival in patients with locally advanced pancreatic cancer receiving chemoradiation: a pilot study. J Pain Symptom Manage. 2012;44:181-191. 

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[25]Cooper AB, Slack R, Fogelman D, et al. Characterization of anthropometric changes that occur during neoadjuvant therapy for potentially resectable pancreatic cancer. Ann Surg Oncol. Epub 2014 Dec 18. 

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