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就诊指南

日本小儿消化内镜指南

发表者:赵振刚 1796人已读

指南源于东瀛,指导小儿内镜。与吾同道分享,欢迎围观批评。闲言少叙,东海之外有一国,名曰这盆,其国人善软绳之技,执一端切三尺之外弹丸之肉如探囊取物。其软绳协会发布最新武功秘籍名曰小儿内镜指南,因吾略晓这盆腻子,遂翻译该指南为吾大汉之言,期吾同道卧薪尝胆,勤练绳技,惠及百姓,扬吾国威。

作者:都立清瀬小児病院 外科 石田 治雄 北里大学 内科 西元寺克禮

翻译:大连医科大学附属第一医院 消化内镜科 宫健

前言

近年,儿童内镜检查逐渐广泛开展,为了能够更加合理安全地进行这些检查,特制定本指南。说到儿童,一般可分为新生儿、婴儿、幼儿、学龄儿童等,如果算上青春期儿童,那么随着年龄的变化,体格大小会有不同,同时所患疾病的种类也会不同。而且,因为生理状态不同,即便是同一种疾病,病理表现也不一致,所以对于新生儿和青春期儿童来说,处置方法也应该有所区别。儿童的消化道恶性肿瘤发生率极低,对于不同年龄,应用内镜检查所针对的疾病具有一定的特异性,所以对于内镜检查来说,不能只强调操作手法的熟练程度,还应该要求熟练掌握儿科或者儿童消化道疾病相关的知识。

1,适应症

1.1 上消化道内镜检查

食管炎,胃炎,消化性溃疡等已经被认定儿童会发生的疾病,如果有疑似症状,应积极进行胃镜检查。而对于发病率低的肿瘤性疾病,如果怀疑,也适宜进行胃镜检查。儿童特有的疾病,如先天性食道狭窄、先天性食道闭锁、肥厚性幽门狭窄、十二指肠狭窄(闭锁)等,也适合胃镜检查。而源于肝前性门脉闭塞或者胆道闭锁的食管静脉曲张等,胃镜在检查的同时可以兼顾治疗。此外,胃镜下造瘘术、食管狭窄扩张术、切开术等也是可以尝试的操作。

1.2 经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)

能够引起胆管扩张的胰胆管合流异常是一定要经过ERCP诊断的,胆管闭锁症也适宜行ERCP检查,而其它可疑胰胆管疾病也应该积极地行ERCP检查。

1.3 下消化道内镜检查

下消化道出血是肠镜检查的绝对适应症,而幼年息肉的最佳治疗方法也是肠镜。虽然肿瘤的发生率很低,但是发现过曾有学龄儿童患恶性肿瘤,所以也需要肠镜检查。婴儿期淋巴组织增生发生率较高,婴幼儿期有奶过敏等引起的过敏性肠炎、溃疡性结肠炎、Crohn病等炎症相关疾病,也适宜行肠镜检查。

2,医患沟通

针对儿童的内镜检查是一种必须要进行全身管理的特殊检查,合并症等危险性并不少见,所以应该依照手术的标准向家长(如果是年长的儿童还包括患者本人)详细交待检查的必要性、合并症、偶发症、麻醉方法等,并建议患者住院1-2天,得到其承诺。如果对儿童应用全身麻醉,则须由麻醉医生就麻醉预定时间、合并症的危险性等问题进行说明。

3,麻醉

对于身体和心理均未成熟的儿童进行内镜检查,安全当然是第一位的。为了行内镜检查而不让患儿有痛苦的回忆,不管术者多么有名气,都应该选择全身管理的麻醉方法,此外,对于临床上常用的简便的麻醉方法,考虑到抑制机体防御反应及抑制呼吸,应该尽量避免应用。确立使用全麻气管插管等方法的诊疗体系非常关键。

3.1 上消化道内镜检查的麻醉

3.1.1 新生儿、婴儿、幼儿

新生儿、婴儿的食道和胃的形态容易发生呕吐或者误吸,并且与食道并行的气管的外壁较薄弱,内镜检查时所造成的压迫很容易引起气管的闭塞,所以最好选择使用气管插管下的全麻。

3.1.2 学龄儿童(低学年)

能够理解检查的重要性,也有一定的自制力,局部麻醉进行检查是可以的,但是,因为出现过在检查中突然暴跳起来的孩子,所以还是推荐使用气管插管下的全麻。

3.1.3 学龄儿童(高学年)、青春期

体格接近成人,可以进行局部麻醉下的内镜检查,但是因为精神方面的坚强程度尚不如成人,应该尊重被检者的意见选择麻醉方法。

3.2 经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)

检查时间长,且操作复杂,所以全部应该选择使用气管插管下的全麻。

3.3 下消化道内镜检查

3.3.1 婴儿、幼儿、学龄儿童(低学年)

低龄儿童被检查时,结肠充气后造成横膈膜上抬引发呼吸困难,胃部受压容易引发剧烈呕吐及误吸,在下半身操作容易忽视呼吸的管理,检查时容易躁动,所以最好选择使用气管插管下的全麻。

3.3.2 学龄儿童(高学年)、青春期

对于下部结肠(直肠,乙状结肠),虽说是可行普通检查的年龄,但是因为精神方面的坚强程度尚不如成人,应该尊重被检者的意见选择麻醉方法。

4,设备

4.1 上消化道内镜

4.1.1 新生儿,婴儿

目前市面上有新生儿和婴儿专用的极细内镜(GIF typeN30,5.3mm)发卖,当然使用细内镜(GIF typeP30, 9.0mm)也可以,但对于这个年龄段的孩子,略显粗大,而且操作性差,可考虑使用细支气管镜(BF type P200, 5.2mm等)替代。

4.1.2 幼儿,学龄儿童,青春期

虽然这个年龄段应用细内镜(GIFtypeP30,9.0mm)是放心的,但是考虑到身体发育状况和呼吸状态,还是选择极细内镜更为适合。目前市面上贩卖的有画面表现出色的video内镜和细内镜(GIF type XQ20, 9.2mm)。

4.2 经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)

十二指肠专用内镜具有特殊构造,目前市面上贩卖的内镜直径11.0 mm(JF type IT30), 而video内镜中最细的是JF type200(12.0 mm)。对于婴儿来说这些内镜都比较粗,容易引起肠管损伤,应由技术娴熟的医生进行操作。

4.3 下消化道内镜

4.3.1 新生儿、婴儿

针对新生儿和婴儿的肠镜还没被开发。应用极细胃镜(GIF type N30,5.3 mm)行肠镜检查时,操作性欠佳,但也可胜任婴儿的全结肠以及新生儿的终至乙状结肠的检查。检查前后设备的清洗、消毒特别重要,尽量不使用较粗的内镜进行检查。

4.3.2 幼儿、学龄儿童、青春期

儿童专用大肠镜(PCF type20)和video内镜(PCF type200) 的外径11.3 mm,可以应用于超过4-5岁儿童的全结肠检查。

5,术前准备、操作技术

儿童内镜检查的操作技术与成人内镜无明显差别,但因为需要较多精细的操作,尤其是在给幼小的儿童做检查时,应该让操作内镜较为熟练并且熟悉如何处置幼小儿童的医生进行检查。

5.1 上消化道内镜

5.1.1 新生儿、婴儿

检查前3-4小时开始禁食水,紧急的时候可使用经鼻胃管先将胃内容物吸引,检查前的处置和用药均参照手术的标准在麻醉科医生指导下进行,尽量应用经鼻气管插管式全身麻醉,待麻醉的状态稳定后再插入内镜,让被检儿童取仰卧位,内镜下直视咽部,确认食管入口后再插入食管。

此外,也有请麻醉科医生帮忙使用喉镜展开咽喉部,再直视咽部插入内镜的方法。不论是哪一种方法,都应该避免简单粗暴盲目地插入内镜,因为那样容易引发合并症。在插入内镜操作时,应提醒自己以“mm”为单位,而不是以成人检查时的“cm”为单位。要以这种“精密”的态度进行检查。

插入食管和胃的时候,应同时进行腔内的观察,新生儿的胃角和幽门之间的距离较短,有时候观察比较困难。对于已经熟练掌握内镜的医师来说通过幽门进入十二指肠球部非常容易,因为这个年龄段的孩子食道壁和胃壁都很薄,活检时有引发穿孔的可能,所以应该尽量避免活检。

5.1.2 幼儿,学龄儿童(低学年)

检查当天禁食,检查前4小时禁水,虽说低学年儿童的麻醉和检查方法与新生儿相同,但进行活检、息肉切除、食管静脉曲张硬化治疗等治疗操作的几率比新生儿高。因为与成人相比消化道管壁菲薄,所以在操作时应该更多地考虑爱护的做法,比如调整硬化剂的注入量、切息肉时使用脉冲波等等。

5.1.3 学龄儿童(高学年),青春期

检查当天禁食水,虽说检查方法与成人相同,但是因为精神方面仍处于未成熟时期,所以应该考虑采用全身麻醉,尽量避免局部麻醉。

5.2 经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)

检查当天从早上开始禁食水,开放静脉通路,在麻醉医生的指示下术前用药,左下侧卧位状态下插入内镜。因为是侧视镜,稍微粗一些,平常熟练掌握ERCP的操作是很必要的,进镜至十二指肠降部后,改为仰卧位,确认主乳头,将之调整至视野正面后固定,婴幼儿肠管内腔比较窄,有时候操作会比较困难,不要强行操作,不要怕多花时间,要缓慢地在确保位置良好的前提下操作。插入导丝时要正对胰管开口,稍稍上抬的角度插入,插入导丝后先少量注入造影剂,在透视下区分胰管、胆管后,再确认造影剂的注入量。有时候婴幼儿的开口部较细,导丝难以插入,这时候将导丝压住开口部再注入造影剂也可以。

5.3 下消化道内镜检查

成人肠镜操作前应用盐类泻药Brown法或者非吸收性泻药PEG-ELS(poly -ethlence glyco1-electrolyte lavage solution)法进行清肠,小儿肠镜虽说基本上也是按照这样的方法,但是有时比较缓和的泻药和灌肠也能起到同样的效果,一般来说,多数的小儿肠镜都需要麻醉,所以通常检查前一天住院并行肠道准备。

5.3.1 新生儿,婴儿

对于断奶后的孩子,检查前一天只喝奶,检查当天从早上开始禁食水,早上和检查前一小时稍微多给一些甘油洗肠。时刻注意一边确认内腔一边进镜,助手从腹壁外侧加以辅助,a型的进镜,一般都能进到回盲部。因为小儿肠壁薄,镜身较大的扭曲,容易有穿孔或者肠壁损伤的风险。所以应该在尽可能慎重的前提下进行操作。

5.3.2 幼儿,学龄儿童

检查前一天从白天开始进低残渣的软食,比如面包、乌冬面等,晚上就寝前服用适量较缓和的泻药,检查当天禁食,遵照麻醉医生的指示给予补充水分,起床时及检查前一小时给予较多量的甘油灌肠,高年级的学龄儿童以上的孩子,跟成人一样应用PEG-ELS法。当然起床后给予经鼻胃管置入,经胃管给药是标准操作,但应该向孩子说明胃管给药与大量饮水各自的优缺点,在孩子认同的基础上选择应用。不管是选择哪种方案,对于小孩子来说,都会增加心理负担,所以事先详细地说明是很必要的。

内镜的操作与成人是一样的,但是与前面所述相同,因为肠管的壁薄,肠道弯曲明显,所以肠道损伤的可能性更大。并且不能完成全结肠检查的困难病例较多,因此要注意避免暴力,一边确认内腔,一边进镜。应该在熟练操作成人肠镜并且充分地积累经验的基础上再给小儿检查。

6,偶发症和对策

小儿内镜检查的偶发症,根据长岛的调查(日 小外会誌,29: 267-271,1993),在1987-1991这五年间的7418例检查中共有18例,其中呼吸循环障碍6例,出血5例,消化道穿孔4例,胰腺炎2例,纵隔炎1例。与成人相比偶发症的发生率较高,究其原因,考虑与小儿专用器械开发迟缓、内镜较粗、能熟练操作的专科医生较少、麻醉方法及设备不同等有关。发生最多的呼吸循环障碍中,4例是由静脉麻醉引起,其中1例死亡。所以不能简单地应用安定剂、镇静镇痛剂、睡眠导入剂等药物麻醉,不能简单地应用成人的设备给儿童检查。相对于小儿内镜的发展普及大方向,应该转过身来优先考虑患儿的安全性,先建立由麻醉医生管理下的诊疗体系,不强行做不合理的检查,这才是能够减少偶发症的根本对策。

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发表于:2016-08-27 17:31

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