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赵智刚

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主任医师 副教授
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医学科普

JCO综述:套细胞淋巴瘤

发表者:赵智刚 2045人已读

套细胞淋巴瘤(MCL)是一种以t(11;14)(q13;q32)和cyclinD1过度表达为特征的B细胞性非霍奇金淋巴瘤,占非霍奇金淋巴瘤的5%~10%,常见于老年人,以男性居多,中位年龄60岁。近十年以来,相关研究已经证实了大剂量治疗和自体干细胞移植挽救治疗以及大剂量阿糖胞苷给较年轻患者带来了较大获益。另外,利妥昔单抗和苯达莫斯汀维持治疗能为老年MCL患者带来获益。本文根据发表的临床研究数据主要对MCL诊断、分期及治疗推荐等进行综述。(文献全文)天津医科大学肿瘤医院血液科赵智刚

一  MCL临床表现、诊断及分期

临床表现为侵袭性,病情进展较快,多为广泛淋巴结累及,结外病变常见,肝、脾、外周血及骨髓多有极润,常伴读破发现胃肠道累及和神经系统浸润。

MCL诊断多依靠淋巴结、组织活检,及骨髓或外周血免疫表型。大多数肿瘤细胞有典型的形态改变—小到中等体积的淋巴细胞,细胞核不规则,染色质密集,核仁不明显。MCL四个典型细胞形态学异常,包括小细胞型、套细胞区增宽、弥漫性浸润、母细胞型。

典型的免疫表型CD20+,CD5+,98%MCL中细胞周期蛋白D1阳性表达,而CD10、Bcl6通常为阴性,大多数MCL患者中还可见染色体易位t(11;14),导致CyclinD1过度表达。伴细胞周期蛋白D1阴性表达的MCL罕见病例中,已证实过表达细胞周期蛋白D2或D3。

转录因子SOX11已作为不表达或低表达SOX11惰性MCL疾病进展的诊断标志。另外,Ki-67增殖指标或P53突变、染色体P16缺失,这些生物学特点与侵袭性MCL密切相关,例如母细胞型MCL。最近更新了早期MCL分子学发病与进展的模型,额外增加了一些突变染色体并强调了SOX11在MCL中的意义。

MCL分期应根据全血细胞计数、免疫组化、乳酸脱氢酶(LDH)、骨髓象瘤细胞比例、骨髓细胞与外周血细胞流式细胞表达情况,以及胸部、腹部、盆腔的FDG-PET或CT表现。MCL患者中,PET-CT所见受累部位标准吸收值(SUV’s)通常较低或中等。如果出现临床症状或给予剂量密集方案时,内镜评估胃肠道情况是必要的手段。脑脊液一般不监测,除非出现神经系统症状或母细胞型或高Ki-67表达。根据以上标准分期后,大多数患者处于晚期(III期或IV期)。

二  MCL预后危险分层

国际预后指数评分不能对MCL进行识别,但MCL预后指数(MIPI)合并了年龄、ECOG评分、LDH水平、初诊时白细胞计数(表1),提高了评估系统的鉴别力。MIPI将这些因素作为连续的参数,每个危险因素划分为0-3分,最高11分。低危组0-3分,中位总生存期(OS)不超过5年。中危组4-5分,中位OS为51个月。高危组6-11分,中位OS为29个月。该分组方式已被其它实验组验证。但对于Ki-67增殖指数的对预后的影响还存在着一些争议。

三  MCL治疗

初始治疗

虽然MCL通常具有临床侵袭性,但并不是所有患者需立即接受治疗,这些患者通常以无结节性表现、高变的IgH基因、遗传稳定性、SOX11阴性和非复杂染色体核型为特征,推迟该类患者的治疗并不会对OS造成不良影响。对于该类患者而言,推荐观察等待直至满足以下所有条件:Ki-67<30%、最大肿块直径<3cm、血清LDH和β2微球蛋白水平正常、无B症状和无母细胞样/多形性组织。另外,对于少数患者处于局限期疾病而言,可参考前瞻性数据推荐免疫化疗方案联合放疗,并且研究已证实对侵犯区域的放疗可改善预后,并且单独放疗也适用于不适宜全身性治疗的患者。

诱导治疗

虽然,目前有很多治疗方案可供选择,但尚未形成统一的标准方案。对于新诊断的MCL患者,治疗建议如下表:

表A  新诊断MCL治疗建议

维持治疗

相关研究表明,与干扰素相比,利妥昔单抗维持治疗显著改善了患者的缓解持续时间(DOR),同时提高了经R-CHOP诱导治疗患者的OS。因此,R-CHOP联合利妥昔单抗维持疗法可作为老年MCL的标准治疗方案。另外,利妥昔单抗维持治疗可能在BR诱导治疗后同样有效,但这仍是推测,还没有数据给予证实。资料表明,利妥昔单抗维持治疗也可用于经ASCT后的较年轻患者。

复发/难治MCL

目前,复发/难治MCL患者的治疗尚未统一标准治疗方案。相关研究已经探索出很多化学免疫疗法用于治疗该类患者,包括利妥昔单抗、吉西他滨、奥沙利铂;R-DHAP;Rhyper-CVAD/MA;利妥昔单抗、氟达拉滨、环磷酰胺、米托蒽醌;BR。

表B  复发/难治MCL治疗建议

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发表于:2018-04-15 21:56

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