不孕不育症夫妇如何同诊同治选择最佳治疗方案

生育是由男女双方共同完成的，由于男方因素所致不育称为男性不育。不育常常指一对育龄夫妇至少一年未采取避孕措施而不能妊娠。大约40％的不孕由男性因素引起，40％由女性因素引起，20％由双方因素引起。男女双方应同时检查就诊，以便均接受评估以决定最合适的治疗方案。

1 女性因素的评估

1.1 年龄 女性的年龄是影响妊娠的首要因素，自然妊娠的可能性受女性年龄的影响，不孕与年龄呈负相关。女性35岁时的生育力仅约为25岁时的50％，自然妊娠率随着年龄增加而下降速度加快，38岁时下降到25％，而超过40岁时下降到5％以下。因此如果女性生育能力有一年的相对稳定期，那么男方改善生育的治疗才有意义。

1.2输卵管因素 双侧输卵管伞端粘连、阻塞、积水无法矫治时体外受精－胚胎移植（IVF－ET）或卵细胞胞浆内单精子注射（ICSI）是最好的选择。如选择手术治疗应行粘连分解整形而不是造口术。输卵管通畅或输卵管问题可矫治时，根据男方病因选择自然受孕、供精人工授精（AID）、夫精人工授精（AIH）、宫腔内人工授精（IUI）、IVF－ET或ICSI。

1.3子宫内膜异位症 对严重的子宫内膜异位症（3期或4期的女性）应直接IVF－ET或 ICSI将提供最高的妊娠率且能避免手术的危险性。

1.4子宫的评价 子宫及宫腔的评价是不孕症的最重要的方面。如患有不可治疗的宫腔或宫体的异常或畸形，那么无论男方有无不育因素，只能考虑抱养。如子宫异常可以矫正则根据男性不育因素选择治疗方案。

2 男性不育治疗方案的选择 在选择治疗方案前应注意做到综合性的诊断分析，明确引起不育的病因。

2.1 无法校正的男性因素的治疗方案 非梗阻性无精子症的患者通常睾丸血FSH升高，病因包括遗传因素染色体异常（如克氏综合症），接触生殖毒性物质等。无精子症50％－70％的患者睾丸中可以找到精子，严重的少精症及弱精症经过药物或手术治疗失败者如女性宫腔正常可行ICSI。25％－50％患者睾丸中无精子者，严重的遗传因素染色体异常者，女性输卵管宫腔正常者可行AID。先天性输精管缺失的患者如女性宫腔正常可通过睾丸穿刺抽吸或睾丸活检获得精子行ICSI。上述男性因素时如女性宫腔异常无法矫正只能考虑抱养子女。

2.2可校正的男性因素的治疗方案

2.2.1射精管梗阻 无精子症中，射精管梗阻能占病因的5％。精液分析中如量＜2.0ml，PH＜7.2，无精子，精浆生化示果糖（－），就应想到有无射精管梗阻。另外精子活力低，伴精液量少，则提示可能有射精管部分梗阻。可行经直肠的高频率超声检查。经内窥镜手术治疗能使70％的患者精液质量明显地改善。女性正常时能获得20％－30％的妊娠率。

2.2.2输精管梗阻或结扎术后 感染或创伤会导致瘢痕或阻塞致输精管梗阻。典型的是输精管结扎术后要求再生育者，输精管再通术比ICSI更为经济。若女性未患有无法矫治的输卵管问题时，可行显微输精管再通术。

2.2.3 精索静脉曲张 约40％的不育男性有精索静脉曲张，它能导致男性阴囊不适或不育。可使用药物治疗作为提高生育率的最初选择，或者作为提高手术后妊娠率的辅助方法。60％的患者术后1年内受孕，从经济方面考虑精索静脉曲张手术治疗比ICSI性价比更高。由于精索静脉曲张手术和输精管再通术到术后受孕的平均时间分别为9个月到12个月。因此以治疗男性不育为目的时，首先确定女性至少要有1年的相对稳定的生育能力。

2.2.4免疫性不育 如女性输卵管问题无法矫治时行IVF或ICSI。输卵管通畅或输卵管问题可以矫治时，可选择应用皮质类固醇药物治疗或精子洗涤后选择IUI、IVF或ICSI。

2.2.5逆行射精症 采用拟交感神经类药物，大约30％的患者有效。对药物治疗失败者，可从膀胱尿液中收集精液，经过处理后行IUI、IVF、ICSI。

2.2.6 不射精症 病因较多，脊髓损伤、糖尿病或盆腔神经损伤等。阴茎振动刺激和直肠内电极的电刺激是最常用的诱导射精方法，可获得精液并受孕。

2.2.7 白细胞精子症 与亚临床的生殖道感染有关。精液白细胞的升高会带来一系列问题，由于精子所含的胞浆很少，抗氧化能力很弱，因此对白细胞产生的氧化应激极为敏感。短期内使用敏感的广谱抗生素，如多西环素、甲氧苄啶磺胺甲噁唑治疗，并且配偶要同时进行治疗。

2.2.8少精子症、弱精症 精子密度和活力与生育能力关系最大。对病因病理明确，有肯定效果的治疗措施如HCG或HMG或CC治疗促性腺激素低下的少精症。非特异性治疗、经验性治疗或传统疗法治疗特发性少、弱精子症可持续治疗3个月－半年，如无效果应及时行IUI或IVF或ICSI。