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原创 儿童脑积脑室腹腔水分流术后并发症?

郑佳平 主任医师 航空总医院 神经外科
2019-08-20 78人已读
郑佳平 主任医师
航空总医院

什么是脑积水?
脑积水是一种由于脑脊液吸收、分泌和循环障碍导致脑室系统扩大为主要病理特征的疾病。目前达成共识的脑积水的发病机制主要分为种,即脉络丛产生脑脊液过多、脑脊液吸收障碍和脑积液循环受阻。脑积水就是脑脊液集聚于脑室系统内,可以导致烦内压力增高,这不是一种疾病,它们是能导致脑积水的多种情况对胎儿、婴儿及几童均有影响。这也不是一个全或无的现象,而症状轻微的患儿仅需要观察,而一些病例无需治疗就可自愈。

脑积水怎样治疗?
脑积水是一种临床常见的,病因复杂的难治性疾病,常需行分流手术,其手术方式有多种多样,如侧脑室腹腔分流术、侧脑室心房分流术、侧脑室脑池分流术等,目前国内外釆用较多的方式为侧脑室腹腔分流术。侧脑室腹腔分流术应用于脑积水的治疗已近100年历史,但受术后多种并发症的发生,严重影响脑积水患儿术后的死亡率及致残率。国外最近的前瞻性实验研究发现其发生率在一年内高达40%、二年内为50%,国外研究者发现一些因素起了重要作用,如手术年龄、病因、术者水平等。

脑积水必须治疗吗?
儿童脑积水是小儿神经外科的常见病,如不及时外科干预,多数患儿将出现严重的神经系统功能障碍。

分流术后并发症都有哪些?
脑室腹腔分流术的主要并发症包括:分流术后感染、过度分流及分流管阻塞,其他并发症包括:分流管断裂、脑室段移位、腹腔段穿破空腔脏器等。

分流手术为什么会感染?
分流术后感染根据本研究中对分流术后分流管生存率的分析发现分流术后感染多发生于分流术后3月内,borgbjerg等人关于884例首次行脑室腹腔分流术患者的回顾性研究发现分流术后的急性感染可能与手术过程中病原微生物的定植有关,Dallacase等人对行分流手术例婴儿的回顾性研究中发现分流术后感染率为17.2%,其中病原学检查阳性5例,表皮葡萄球菌感染2例、金黄色葡萄球菌感染2例、类链球菌感染例在本项研究中的例分流术后感染病人中,发现表皮葡萄球菌例、金黄色葡萄球菌例、其余例未培养出病原微生物。除年龄因素外还包括如:脑积水的病因、伴随神经管发育畸形、手术污染、手术时长、执刀医生水平、既往分流史及术后感染情况、原颅内或腹腔内有无明显的炎性反应、由切口愈合不良等引起分流装置上的周部皮肤坏死等,也可因腹腔内脏器炎性反应蔓延,细菌穿过肠壁污染分流管导致颇内逆行感染。

为什么儿童分流手术感染率高?
低年龄儿童较年长儿童更易出现分流术后感染的原因可能为免疫系统相对缺陷导致对病原微生物的易感性。新生儿非特异性和特异性免疫的防御机制确实具有与众不同之点,其一是免疫系统未发育成熟,功能尚欠完善,其二是免疫系统尚未接触过出生后外界环境中的抗原物质,所以尚未产生有效地防御机制。新生儿的非特异性免疫力差,主要表现为一下两个方面:首先新生儿低弱的屏障作用,如皮肤角化层及真皮层薄弱、胶原纤维粗松、易受机械和物理性损伤;皮肤含水量多,值高利于细菌生长,以及消化道肌层薄弱、通透性高利于细菌通过等;其次小儿时期血清中的促吞嚼因子功能比成人低,使中性粒细胞的游走能力及吞嗟功能差,但其直接杀菌功能与成人相似。新生儿的特异性免疫能力需要外界环境中抗原的不断刺激才能形成快速有效地免疫通道,新生儿在胎龄15周时,T细胞即随血流从胸腺迁移至全身周围淋巴组织,并参与细胞免疫反应,但其功能尚欠成熟,出生时,T细胞功能己近完善,但因从未接触过抗原,因而须较强抗原剌激才有反应。辅助淋巴细胞功能在新生儿期尚不成熟,因此辅助淋巴细胞合成抗体能力较差。综上所述低年龄患儿的免疫系统未发育完善很可能是容易出现严重感染,对治疗反应较差的一个重要原因。Amirati等有关431例行分流手术治疗的患儿研究资料中,对手术年龄及神经管发育畸形的两种危险因素经行交互式统计分析,发现患有脊膜膨出合并脑积水的新生儿,出生后周内接受分流手术者的感染发生率是2周后接受者的1倍。

为什么分流管会阻塞?
分流管阻塞发生与术后的任何时间、及分流管的任何部位,其中以脑室段、腹腔段、分流泵中最常见。脑室段阻塞占分流管阻塞最高可达90%,导致脑室段阻塞脑室端分流管梗阻的原因主要包括脑组织碎块、血凝块、脉络丛组织、脑积液内细胞及组织团块成分及分流管放置不当。脉络丛组织生长堵塞脑室段测孔,脑组织碎块(胶质细胞团块等)是引起脑室端梗阻的主要原因,脑脊液的流动及脑搏动可使膜络丛进入脑室管开口引起梗阻,尤其是在侧脑室三角部穿刺放置的分流管,因此处脉络丛面积最大,最容易包裹、堵塞分流管。

分流管放置位置与阻塞有什么关系?
分流管尖端在脑室内的位置与分流管阻塞的发生密切相关,将分流管脑室放置于侧脑室额角发生因脉络膜梗阻头端的分流管阻塞率最低,引流管脑室段置入侧脑室三角区阻塞机率最大,根据统计约占分流管阻塞的41.9%,置入侧脑室体部约为36.4%置于侧脑室额角者,发生堵塞的几率最低,根据统计额角堵塞占分流管阻塞患者的22.7%。分流管头端错误的放置于脑实质、脉络膜丛、颜角将直接导致早期分流失败。术后患者通常会出现高项压症状未缓解、分流管周围积液症状,或者两者同时出现。此外,脑室端长度过短也会导致分流失败,在放置分流管后的短期内分流管工作正常,随着脑脊液的分流脑室形态改变、脑实质复张,将导致长度过短的分流管进入脑实质内,从而影响脑脊液的继续分流。

分流管异位应当如何处理?
如果患者被发现有分流管脑室端的异位,但患者未出现相应症状则修复手术不应被釆用,因为这增加患者再次手术、感染、阻塞的风险。如果患者出现分流不畅、停止分流的症状,则修复手术是不可避免的。

内镜辅助安放分流管是否有意义?
MIkhail等人对脑室镜下放置及拔出脑室端分流管的研究表明:脑室镜下能清楚地观察到脉络丛及室管膜的分布并能在指直视下放置分流管脑室端,减少术后脉络膜组织堵塞分流管测孔。但是KESTLE等人发现使用脑室镜辅助的患者术后年分流管阻塞的发生率与未使用者的差异无统计学意义,并且在术中使用脑室镜后出现新的并发症如脑室穿刺通道挫伤或出血或并发癫痫,置入内镜过程中损伤基底节区,造成患儿偏瘫,脑积水的患儿,头围大、脑皮层薄,手术后脑组织塌陷或经穿刺道脑脊液外露致硬膜下积液,或硬膜下出血。脑室镜辅助在分流管脑室端的修复手术中是否有明确的积极作用并不明确。

B超辅助安放分流管是否有意义?
其他技术常用于指导将分流管脑室端置于最佳未知,如超声技术和立体定向技术。超声波能可通过无骨质阻挡的図门或骨孔进行实时反馈,但这种技术还没有被正式评估。立体定向引导分流安置在文献中已报道,作为一种新的技术越来越受到神经外科大夫的关注,有学者报道在导航引导下行侧脑室腹腔分流术治疗脑积水能有效地降低脑室端堵塞的发生率,但缺乏长期的随访资料证明确实降低了分流管阻塞的发生率。并且认为通常情况下指导分流管脑室端的放置的可操作性却不强,并且并未被明确证明可以使分流管脑室端的置入更加容易、可靠。

每天按压分流泵有什么意义?
脑积水患儿脑室系统周围膜菲薄、缺损常导致脑组织直接暴露,脑搏动过程中胶质组织团块、胶质细胞进入脑室系统,又因缺乏较好的过滤机制常导致阻塞分流管脑室端,另外分流粟阀的梗阻常因血凝块、脑组织碎块、脑脊液蛋白含量过高(1ml/L)致纤维蛋白膜形成及阀本身关闭不全逆流等因素导致。血液最易滞留并形成凝块,术中一旦发生可对分流管各部件进行分开冲洗。应教会患者正确按压阀门,每天2-3次,防止碎裂的脑组织、沉澄、血凝块等堵塞分流管。脑积液蛋白含量明显增高时,可堵塞脑室端侧孔、分流泵阀及腹腔端裂隙。

过度分流的危害是什么?
过度分流常发生于术后中期,多数患儿无临床表现,在术后随访过程中复查头颅时偶然发现慢性硬膜下积液或血肿,少数患儿出现头痛、头晕、偏身运动障碍及癫痫等症状。当分流术后的患儿从卧位变换为直立位时,分流管的脑室端与腹腔端出现一个压力差,流量会迅速增加,然后缓慢下降,直到出现一个新的平衡,我们称之为虹吸效应。患儿术后频繁的体位变化常导致低颅压症状、桥静脉撕裂出现、裂隙脑室综合症,本研究中发现术后频繁变换体位的儿童与体位变换不频繁者过度分流的发生率存在统计学差异。抗虹吸装置可以在颉内压力出现负压时在浅表皮肤处接受大气压力使得管腔变窄或关闭减少脑流速,从而有效减少过度分流的发生但可能出现因瘢痕组织压迫抗虹吸装置导致分流管功能性的梗阻,患儿出现高颅压症状。可以对可调压分流菜的开放压经行及早调整来纠正过度分流的进一步发生,但是没有明确的统计学研究可以证明有效降低了过度分流的发生率。其他可能因素包括:脑积水患儿顿内压高,脑室显著扩大,穿刺脑室成功后,释放脑脊液过多过快,或采用低压分流管使脑皮质塌陷造成脑表面进入硬膜窦的桥静脉牵拉、撕裂,造成出血。长期脑积水导致脑白质及皮质萎缩,分流术后脑室缩小,留有皮质与硬膜之间大腔隙,而脑组织难以复位填充,脑脊液沿管周围渗入蛛网膜下腔形成硬膜下积液,这种积液多可保守治愈。

分流管为什么会穿破肠子?
分流管末端穿破空腔脏器在分流术后并发症中相对少见,患儿因脑室腹腔分流管腹腔段穿破腹腔空腔脏器从肛门内脱出。腹腔内固定的脑室腹腔分流管腹腔端及对腹腔内脏器如结肠、回肠的不断刺激是导致腹腔端穿破空腔脏器的主要原因。如果并发弥漫性的腹腔内感染及沿分流管逆流进入颅内,则往往是致命的。

分流管为什么会断裂?
分流管断裂是分流术后并发症中较少见,一般发生在分流管植入术的数年己后。分流管断裂的主要原因主要归结为两点,首先分流管局部张力过高,我科随访的一例病患的分流管断裂部位位于颈后区,分流手术探查过程中发现分流管越胸骨上窝处分流管粘连严重,局部附着固定于浅层筋膜内不能顺利拔出。不难推理出患儿在生长及颈部在向对侧弯曲和同侧旋转过程中导致双侧固定的分流管局部张力增加促使其断裂。其次因宿主反应导致的分流管的结构退化,以上两种原因是分流管术后断裂的主要原因。分流管附着固定部位常出现局部的分流管周围瘢痕形成,使本该游离于皮下的分流管固定附着于浅筋膜内,在患儿生长及颈部活动过程中使得固定的分流管局部张力过高,又因宿主反应导致分流管结构退化最终导致分流管断裂。分流管断裂后患者的特征性表现为分流管皮下走形区域内间断出现的皮下水瘤,在患儿项内及腹腔压力增加时可短时间内增大,对于确定分流管断裂部位有明确的诊断意义。分流管断裂的病人的主要临床表现为缓慢出现的顿内高压症状,这种症状的出现归结于在断裂部位周围的瘢痕结缔组织会围成一条连接断裂两端的潜在管道状腔隙,脑脊液会继续通过次通道分流入腹腔,但是随着时间推移皮下險道会逐渐狭窄闭塞失去分流功能。分流管断裂出现的部位最常见的是锁骨上区域和下位助骨区域,断裂后远端随着腹腔内脏器移动逐渐从皮下进入腹腔是非常罕见的。

什么是分流管末端移位?
分流管末端移位是侧脑室腹腔分流术后较常见的并发症之一。其定义为脑室腹腔分流术后脑室端及腹腔端位于理想部位,但末端位置出现偏移后发生脑脊液不能分流、或者分流不畅的现象。当出现分流管末端移位时脑室端可能移入脑实质内、或者完全移出项内进入帽状腱膜下间隙内并伴有头皮下积液。有学者将分流管脑室端移位归结于一下两点:(1)分流管进入腹腔时的角度转弯可能是分流管移位的高危因素。(2)脑室端出颅腔后不能有效地固定于骨膜上同样是分流管脑室端脱出的原因。

脑积水会导致癲痫吗?
脑室腹腔分流术后继发性癫痫,癫病的发生是因侧脑室腹腔分流术脑室穿刺而造成皮质损伤所致,3-8周发病率为3.3%,9-52周发病率为1.7%,1-2年发病率为2.2%,2-3年发病及3年以上发病率为1.1%。癫痫是脑积水患者常见的并发症,是初次置入分流管时所导致的脑组织病变引起,对癫痫病灶的术后定位已经证明这一论点。一般额叶穿刺较枕叶穿刺的发生率高,手术时注意置管区的选择,多次穿刺比单次穿刺的癫痈发生率高,避免多次反复穿刺。癫痈病人可口服卡马西平、德巴金等药物抗癫痈治疗。

如何预防分流术后感染?
(1)对怀疑有烦内感染的患儿术前需明确是否有颜内感染及其他部位的感染灶,手术前保证患者血常规,脑脊液常规及生化、病原学检查基本正常,增强患者免疫力,增强抗感染能力如有术区及其他部位的感染要治愈后再行分流手术治疗;
(2).术前保证术区及手术操作相关区域的清洁,尽量第一顺序进入手术室,控制手术室人出入,术中严格无菌操作,减少术中分流管暴露时间,减少与皮肤的过多接触非常必要,尽量缩短手术时间;
(3)术中硬模切口不宜过大,防止术后脑脊液外渗,增加感染几率,使分流菜埋置于皮下,远离切口,从而减少切口愈合困难、分流管暴露及感染的机会,同时可防止切口瘢痕对分流菜的卡压;仔细缝合手术切口,避免术后感染,避免钩破引流管;
(4)术后注意对分流泉及术区皮肤的保护,防止挤压、摩擦导致局部皮肤缺血坏死、破遗感染;
(5)术前、术后预防性使用抗生素小时,长时间使用抗生素对减少术后分流感染的发生无明确作用,如条件允许可使用抗感染分流管。

如何预防分流管阻塞?
(1)术前对脑脊液细胞数及蛋白量要进行严格控制,达到标准后行手术治疗,术前仔细测量研究头颅CT或MRI影像学片,测量穿刺位点与室间孔距离,预算进针深度和分流管留置长度准确达到要求位置,确定穿刺脑室离中线的距离,以及穿刺部位点硬膜到脑室的距离争取一次穿刺成功,使分流管尖端位于室间孔前方;
(2)行枕角穿刺时,脑室段置管深度应超过室间空前1cm,防止脉络丛包裹堵塞头端;
(3)腹腔段在腹腔内要留置足够长度,且不固定于腹壁上,使其随肠孺动而摆动,不易被大网膜包裹阻塞,也无需将分流管末端置于特定的位置,如肝膈面、小网膜腔、盆腔等。分流粟安装方向正确,按压要适度,菜与分流管的连接要牢固,分流管皮下走行要松紧适当腹腔端管置入腹腔后避免反折、扭曲。

过度分流的预防措施是什么?
包括裂隙样脑室综合征,导水管狭窄闭锁,硬膜下血肿或积液,颅缝早闭和颅内低压综合征等。有如下原因:术中评估患儿颅内压力及术后长期体位,准确选择分流管压力值,尽量使用可调压分流管可以避免过度分流发生后手术干预;术后避免频繁按压分流栗导致的脑脊液过度分流。

分流管感染怎样治疗?
分流管感染的标准治疗方案是急诊手术取出分流管,根据脑脊液病原学检查结果或经验性的给予抗生素治疗,对依赖分流装置的患儿可在更换分流管期间放置外流装置。建议至少要到患儿感染症状消失,脑脊液常规及生化、病原学检查恢复正常后在更换分流装置。为了提高脑脊液内药的浓度鞘内给药和静脉给药其效果更快。但由于鞘内药物种类有限并且还要稀释,速度不能太快,并且随时有诱发癫痫的危险,所以不提倡常规使用。在选用抗生素时一定要考虑对血脑屏障通透好而敏感性又较强的药物,如万古霉素及三代头孢菌素等,必要时几种药物联合使用。

分流管阻塞怎样治疗?
大多需要调整分流管,有时在取出原脑室分流管有明显阻抗力,表明引流管在脑室内或脑内有粘连,此时应首先尝试旋转分流管,可能将粘连松解,如取出分流管的阻抗力仍存在,不可强行取出,应从脑表面剪断分流管重新在颇骨上钻孔置入新的脑室分流管。当拔除原来引流管发现脑脊液为血性时,可做脑室外引流数天,直至脑脊液变清亮。

过度分流怎样治疗?
过度分流多以逐渐控制体位,硬膜下血肿穿刺引流,必要时更换相对高压的分流泵。可调压分流管可以通过调高开放压力纠正过度引流。

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