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转载 早搏的常识

郑黎晖 副主任医师 阜外医院 心血管内科
2017-10-17 2432人已读
郑黎晖 副主任医师
阜外医院

1,什么是早搏?中国医学科学院阜外医院心血管内科郑黎晖

早搏,是最常见的心律失常,也叫期前收缩。正常情况下的心跳都是起源于右心房外上部一个叫做窦房结的组织,因此正常的心律也叫窦性心律(参见什么是窦性心律和心动过速一文)。如果因为炎症、缺血坏死、纤维化等等因素,在心脏任何其他位置产生了一个病灶也发放出电冲动,喧宾夺主,引起心跳比窦性心律提前发生,就是早搏,也叫期前收缩。

2,早搏有哪些种类?

早搏有不同的分类方法,一般最常用的是根据早搏的起源部位区分,以房性、室性最常见,也有房室交界性的。当然,房性、室性里面又可以分为左房或右房,左室或右室起源,甚至可以分得更细,比如左上肺静脉起源房早、右室流出道室早等等。也有根据早搏的提早程度或者形态分类的。不同的类型意味着对患者的健康影响、症状和治疗策略以及效果不一样。

3,早搏有什么症状?

绝大多数情况下,早搏表现为心跳间歇感,或者有患者描述为偷停,就是感觉突然心跳提前一下,或者停了一跳。也有很多患者并没有明显症状,是因为体检或因为别的病就诊时发现。需要指出的是,有很多人往往因为一些不明确的症状,比如胸闷、失眠等等就诊,结果碰巧发现有早搏,于是医生和病人自己都轻率地把这些症状归咎于早搏,但这往往是错误的判断,尤其是很多更年期女性,可能检查发现数十次到几千次早搏,但把整天的烦躁、胸闷、发热出汗等等不适都归因于早搏,这肯定是错误的。应该做妇科或内分泌等检查,也有相当多的患者其实是焦虑症等精神症状。

4,早搏怎么诊断

要诊断有无早搏以及是什么部位 的早搏,只需要普通的12导联心电图即可。当然,再做一次甚至几次24小时动态心电图会对我们了解早搏的数目多少以及时间分布特点有很大帮助。但对于早搏的分类和定位而言,最重要的还是普通12导联心电图,而且最好多做几次,争取每个导联都能捕捉到室早,这样有利于我们准确判断早搏的类型和部位。另外,可以考虑做心脏超声看看心脏是否有明确的结构性病变。一般而言,有明确器质性心脏病的早搏相对临床上治疗的必要性要高一些,但也要视病人具体情况而定。少数人需要CT或者磁共振 甚至基因或免疫检查帮助诊断。

5,早搏都有什么危害?

绝大多数早搏是没有生命危险的,尤其是房性早搏,几乎不用担心有什么危险性。不过早搏的存在,会使得心脏收缩的正常顺序被打乱,可能不同程度地影响心脏射血功能,导致各种不适,但大多不严重。事实上,绝大多数人主要是出于不适或者因为体检发现早搏担心有危害才就诊的。其次,部分患者有可能会因为早搏导致心脏扩大甚至心功能障碍,这一般见于频繁的室性早搏,比如长期每天超过1万次甚至更多数目室早,但具体哪个患者会发生心脏扩大(也叫室早性心肌病),很难判断,如果有这方面的担心,可以每年(特殊情况下每半年)做一次心脏超声。但有些患者可能是因为心肌病引发早搏,所以,早搏和心肌病互为因果,最终的判断需要消融或者药物控制了早搏后观察3-4月之后通过复查超声和心电图才能明确。

室早引起室颤甚至猝死的情况确实存在,但比较罕见。这往往是先天有遗传基因变异(比如Burugada综合症、长QT综合征、致心律失常性心肌病等疾病)或者因为电解质紊乱或服用某些药物引起QT延长等心电异常,另外就是部分室早提早程度太早,心电图上表现为 R on T现象,还有起源于特殊部位的室早,相对来说发生室颤的风险较高,尤其是夏天出汗多、进食不正常导致低血钾时,导致室颤的相对较高,需要警惕。但这类患者比较少。具体属于哪种情况,需要找心律失常专科医生判断。

6,哪些原因会引起早搏?

引起早搏最常见的原因就是老化。换句话说,老年人出现房性早搏几乎是不可避免的,年龄越大越多。经常有些70甚至80多岁的老年人因为发现房性早搏或者少量室性早搏就惶惶不安,四处求医,大量吃药,其实大可不必。对于老年人来说,早搏和白发、皱纹或者老年斑一样,都是机体器官老化的表现,绝大多数都不会有生命危险,可以被称为良性早搏,是无需特殊治疗的,也没有任何药物能够治愈。令人遗憾的是,一些患者无知并且不尊重科学,加上医生水平有限,过度治疗导致并发症甚至死亡。

早搏的另外一个诱因就是各种原因导致的心肌损害,包括缺血、感染、炎症等等。正常情况下心肌不应该发放电冲动引起早搏,一旦出现,就意味着心脏某个部位肌肉有病变,好比光洁的皮肤上长了痣,也可以看做是果蔬被霜冻后残留的斑点。因此,除了自然的衰老,我们应该尽量有良好的饮食和规律的生活习惯,避免损伤免疫系统引发各种心脏炎性反应导致早搏甚至心肌病。各种代谢性疾病比如糖尿病、甲亢、高脂血症等,另外诸如高血压病、冠心病、心肌炎或心肌病等,都容易引起早搏。

还有一个值得注意的诱因就是酗酒。长期饮酒会对心脏、肝脏和大脑都造成一系列损害,导致早搏、心动过速、房颤等心律失常,甚至心力衰竭死亡。

不过,临床上绝大多数早搏(特别是室性早搏)患者,往往查不出明确的病因,这些患者大多是因为一次或几次心肌炎(往往表现得像普通的感冒)残留的局部病变所致,好在往往也只是局部病变,并不需要过分担心害怕。

7,如何治疗早搏?

如前所述,绝大多数早搏(尤其是房性早搏)不具有危害或生命危险,所以,发现早搏之后应该找专科医生评估,确实有生命危险的少数患者应该积极治疗,包括导管消融甚至个别人需要植入ICD(埋藏式除颤器)。

普通患者分几种情况:房性或室性早搏如果经过评估属于良性早搏并且数目在5千次/日以内,症状不明显者,可以不予治疗,或者适当的药物控制(原则上避免使用胺碘酮,因为既不能根治。又有较多副作用)。

如果室早数目较多,超过每日1万次,可以考虑导管消融,但也取决于患者心脏和整体身体状况以及室早部位才能决定。

房性早搏无论数目多少,原则上不考虑消融,一来没有危险,而来可以发生房早的部位太多,而上手术台后多数人往往不能诱发早搏,难以消融彻底,如果一昧追求效果很可能被迫“狂轰滥炸”,导致病人术后似乎自觉良好其实得不偿失。

相对而言,频发的室早,多数是可以通过消融根除的。但也取决于其所在部位和医生的经验水平。事实上,即使是对于引起心脏扩大、心衰甚至室颤的室早或数目很多的普通室早,消融也不能过度追求完美,因为过度消融会对患者心室造成较大远期损害。而有些室早可能起源于紧邻心脏传导系统(也就是指挥心脏正常跳动的电线系统)或者靠近冠状动脉,消融时往往投鼠忌器,可能导致放弃消融或不能彻底,但这也是权衡利弊的结果。

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郑黎晖 副主任医师

阜外医院 心血管内科

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