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郑念东 主任医师 乐山市人民医院 神经外科

脑动脉瘤

郑念东 主任医师 乐山市人民医院 神经外科
发表于2018-01-29
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动脉瘤不是真正的肿瘤,从它的拉丁文或英文名称Aneurysm就可知道,它和肿瘤毫无关系,只是我们约定俗成地称其为动脉瘤。通俗的说,动脉瘤就是动脉壁上鼓出来的一个鼓包,这个地方有点像被吹起来的气球,壁很薄,如果顶不住动脉血流的压力和冲刷,就会破裂出血。因为颅内较大的动脉多位于蛛网膜下腔内,而动脉瘤又好发于这些比较大的动脉上,因此动脉瘤破裂多引起自发性蛛网膜下腔出血(SAH),严重时可合并脑内和脑室内出血。动脉瘤第一次破裂出血的死亡率高达40%-45%,短期内第二次出血的死亡率还要翻倍,因此是神经外科最危险的疾病之一。乐山市人民医院神经外科郑念东

动脉瘤的直接开颅手术是动脉瘤治疗的重要方式。

手术步骤

1.动脉瘤的暴露(Exposure of Aneurysms)

在适当部位作开颅术。如动脉瘤在大动脉主干上,可按解剖位置直接进行暴露。如动脉瘤在动脉末梢上,可按照血管造影片所见,先找出载瘤动脉,再沿此动脉逐步寻找。如病人有出血史,则动脉瘤的四周常有动脉出血的痕迹,易于辨认。动脉瘤的邻近区域暴露后,应先游离载瘤动脉近端和远端,然后暴露瘤颈,最后才暴露瘤体。这样操作易于控制动脉瘤突然破裂出血。

常见动脉瘤术中动脉暴露的顺序为:

(1) 颈内动脉海绵窦段、眼动脉段动脉瘤需先在颈部暴露颈内动脉或颈总动脉。 

(2) 后交通动脉瘤或颈内动脉分叉部动脉瘤需先暴露颈内动脉颅内段。

(3) 前交通动脉瘤,先暴露颈内动脉颅内段,然后是A1段。

(4) 大脑中动脉动脉瘤,先暴露颈内动脉颅内段,然后是大脑中动脉。

2.动脉瘤游离和夹闭瘤颈(Aneurysm Neck Dissection and Clipping)

不必游离和处理瘤体。但是有时瘤体将瘤颈或载瘤动脉覆盖,不得不先游离瘤体。此时要特别小心,因瘤体顶部壁较薄,易破裂出血。有时其表面有血凝块或粘连,解剖时将它们分离可引起出血,应特别注意。可暂时阻断载瘤动脉下进行上述操作。对伴脑内血肿者,应先清除血肿,再处理动脉瘤。

3.动脉瘤夹闭或切除

(1)脉瘤颈夹闭(Aneurysm Neck Clipping)。这是动脉瘤手术中最理想的方法,既将动脉瘤排除血循环之外,又保留载瘤动脉血流的通畅。围绕瘤颈用刀、剪等锐性器械切割蛛网膜,避免钝器撕扯蛛网膜。然后用钝头探针轻轻插入瘤颈两旁,探出一个通道,利于动脉夹通过。瘤颈夹闭后,应检查动脉夹的位置是否满意,有否把神经或穿通小血管误夹,载瘤动脉有否因瘤颈钳夹而发生扭曲或狭窄。如动脉夹的位置不满意,应取下重放,直至满意。动脉瘤颈处理时可在暂时阻断载瘤动脉下进行,特别是动脉瘤粘连较严重、瘤壁较薄、瘤颈较宽者。

(2)动脉瘤颈用双极电凝镊电凝后夹闭(Aneurysm Neck Bipolar Coagulation and clipping)。当瘤颈较宽不能直接夹闭时,可用双极电凝镊轻轻夹住瘤颈,在低电流下将瘤颈电烙变细,然后再行夹闭。电凝瘤颈时,要确认双极电凝镊把瘤颈全部夹住,电凝时作挤压和松开动作,并滴注生理盐水,防止镊尖与瘤壁粘着。经上述两法夹闭的动脉瘤,均应用针穿刺瘤体,排除瘤内残血,并验证瘤颈是否完成夹闭。如瘤体经穿刺排血后又重新充盈而且穿刺针眼不停冒血,说明瘤颈未完成夹闭或瘤体还有其他供血动脉,应给予相应处理。

(3)动脉瘤切开清除血栓机化物后夹闭瘤颈(Arleurysm Thrombectomy and Neck C1ipping)。当动脉瘤体积较大(如大型或巨型动脉瘤)、瘤颈有硬化斑时,可暂时阻断载瘤动脉,切开瘤体,用吸引器或超声吸引器等清除其内血栓机化物或硬化斑,再将瘤颈夹闭。

(4)动脉瘤切除(Aneurysmectomy)。一般只夹闭瘤颈,不必切除瘤体。对于大或巨型动脉瘤,为解除动脉瘤对神经血管的压迫,可在瘤颈夹闭后,游离和切除动脉瘤。但是当瘤壁与重要神经血管结构粘连较紧时,不要勉强切除,可遗留小片瘤壁。

(5)动脉瘤电凝(Aneurysm Coagulation)。对于小(1~2mm)而无瘤颈的动脉瘤或动脉壁异常隆起(瘤壁薄者除外),可在低电流下用双极电凝镊电凝,使动脉瘤凝固皱缩。

(6)管型夹夹闭动脉瘤(Aneurysm Clipgraft)。采用特制的管状动脉夹(Sundt夹),套在动脉上,并将瘤颈夹闭。适用于瘤颈因手术入路或其他原因不能直视下游离,特别是载瘤动脉上有破口。本法缺点是可能将瘤颈邻近的神经和血管组织误夹。Sundt管形夹有多种规格,直径2.5~4.Omm,长度5~7mm,可根据需要选用。

4.动脉瘤孤立(Aneurysm Trapping)

结扎动脉瘤的载瘤动脉,包括动脉瘤的供血和引流动脉,使其孤立于动脉系统之外。此法用于不能或不适宜夹闭瘤颈的动脉瘤、术时动脉瘤颈部破裂无法夹闭、梭形或层间动脉瘤等。手术方法有两种:①颅内外孤立术,即动脉结扎部位一个在颅外(如颈部颈动脉或椎动脉),一个在颅内动脉瘤的远端。②颅内孤立术,分别在颅内结扎动脉瘤近、远端的载瘤动脉。本法处理动脉瘤时也阻断脑组织一些血液循环通路,因此仅适用于有良好侧支循环的病人。但是应注意,即使有良好侧支循环,术后因动脉痉挛等因素干扰,病人仍可能发生脑缺血。

 5.动脉瘤内致凝(Aneurysm Thrombosis)

用下列各法促使瘤体内形成血栓,达到闭塞瘤腔和防止再出血。适用于动脉瘤颈不能夹闭者。由于本法治疗作用不如瘤颈夹闭可靠,动脉瘤腔再通而引起动脉瘤扩大和出血的可能性仍存在。

(1)弹簧圈法:经血管内插管,把可解脱弹簧圈(如GDC)送入动脉瘤内(详见血管内介入治疗)。

(2)电凝法:经开颅或立体定向钻孔法,通过特制的针把直径0.1mm细铜丝插入动脉瘤内。由于血细胞和纤维蛋白原等带负电荷,可吸附于带正电的铜丝上而形成血栓。将铜丝接直流电正极(O.2~0.4mA,30~60min),可加速血栓形成。

(3)凝固剂注入法:把生物胶或无毒塑料粘胶等注入瘤腔内,促使血栓形成而闭塞动脉瘤。注入粘胶时速度要慢,量要适中(根据血管造影算出动脉瘤的容积),以免粘胶剂流入载瘤动脉,引起脑栓塞

 6.动脉瘤包裹加固(Aneurysm Wrapping)

适用于:①不能夹闭、切除或孤立的动脉瘤,如梭状动脉瘤等。②行内凝的动脉瘤。加固材料有特制的纱布片、棉花片、肌肉片和明胶海绵等,可与生物胶一起应用,以提高疗效。

7.其他

(1)动脉瘤切除血管重建术(Aneurysmectomy Followed by Vascular Reconstrution):即切除动脉瘤后,把载瘤动脉两断端重新吻合。此术用于巨大型动脉瘤、梭形动脉瘤等。由于需较长时间阻断载瘤动脉,因此要求病人有良好的侧支循环。

(2)动脉瘤切除血管缝合或修补术(Aneurysmorrhaphy):切除动脉瘤后,缝合瘤颈或

用自体静脉移植修补载瘤动脉上的缺口。

(3)“抽吸减压”后瘤颈夹闭(Suction Decompression:Followed By neck Clipping):可用头皮针穿刺动脉瘤体部或用针穿刺颈部颈内动脉,用针筒抽吸血液,使动脉瘤张力降低,瘤体缩小,利于夹闭。

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