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郑瑞林 三甲
郑瑞林 主治医师
山西省肿瘤医院 乳腺外科

锁穿

目前常用的中心静脉穿刺置管部位有锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉穿刺置管术等,今天我们先来了解锁骨下静脉穿刺。

1、解剖结构

锁骨下静脉长 3 ~ 4 cm,直径大约 10 ~ 20 mm,最大处可达 12 ~ 25 mm,李富德等为锁骨下静脉进行了解剖测量,锁骨下静脉与锁骨下缘形成交叉,此交叉点距锁骨内侧端的距离左侧为(5.69 ± 4.22)cm,右侧为(5.53 ± 4.10)cm;口径左侧为(1.30 ± 0.77)cm;右侧为(1.24 ± 0.18)cm;锁骨下静脉的深度:在交叉点处左侧,平均 2.14 cm,右侧平均 2.23 cm;在静脉角处左侧平均为 2.10 cm,右侧平均为 2.22 cm;与锁骨内 1/ 3 段几乎呈平行走行。

锁骨下静脉因为有结缔组织包绕,即使是血容量不足的患者,锁骨下静脉都很明显,而且锁骨下静脉的行径,位置均较为恒定,起于第一肋的外侧缘,在行径锁骨内侧份后面时,恰位于锁骨、第一肋骨及前斜角肌之间,并借此肌和锁骨下动脉隔开,至胸锁关节后面于颈内静脉汇合形成无名静脉。

2、穿刺部位:左、右的选择

锁骨下静脉左右两侧均可选用,而大多数专家倾向于右侧。左右两侧的解剖区别——锁骨下静脉的曲率和胸膜顶高度就决定了“锁穿”还是右侧较好。

首先,方机等报道:成人右侧锁骨下缘与锁骨下静脉的夹角角度为(37.5 ± 11.6)度;谭晓军等报道:成人左侧锁骨下缘与锁骨下静脉的夹角角度为(39.0 ± 4.5)度,表明静脉在锁骨段行进中的曲率左侧比右侧要大,所以右侧穿刺时成功率较高。

其次,左侧壁层胸膜较右侧稍高,所以右侧锁穿出现气胸风险相对减少。

最后,左侧颈内静脉与锁骨下静脉的夹角处为胸导管进入上腔静脉的入口,稍有不慎,穿出“乳糜胸”就得不偿失了。

当然刘洋等,在“良法用于左侧锁骨下静脉穿刺”一文中指出“穿刺侧上肢外展45 度,后伸 30 度,取左侧肱骨喙突向内 4~5 cm,锁骨下缘 2~3 cm 为进针点”的改良锁骨下静脉穿刺法,能够克服了左侧解剖曲率大的不利因素,提高了穿刺成功率、降低并发症的发生率,但还是强调首选右侧穿刺,如果右侧由于穿刺部位感染等因素无法穿刺才选择左侧“锁穿”,然后改良的穿刺方法与传统的Seldinger 锁骨下穿刺法相比具有一定的优势。

3、穿刺入路:上、下的选择

锁骨下入路:临床上曾最早应用。病人上肢垂于体侧并略外展,保持锁骨略向前,使锁肋间隙张开以便于进针。锁骨中、外 1/3 交界处,锁骨下方约 1 cm 为进针点,针尖向内轻度向头端指向锁骨胸骨端的后上缘前进。若未刺得静脉,可退针至皮下,使针尖指向甲状软骨方向进针。在穿刺过程中尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位、贴近锁骨后缘。

由于壁层胸膜向上延伸可超过第 1 肋约 2.5cm,因此当进针过深越过了第1肋或穿透了静脉前后壁后刺破了胸膜及肺,就可引起气胸。这是目前较少采用此进路的主要原因。

锁骨上入路:病人肩部垫高,头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约 1 cm 处为进针点。针干与锁骨或矢状面(中线)呈 45°角,在冠状面针干保持水平或略向前偏 15°指向胸锁关节前进,通常进针 1.5~2.0 cm 即可进入静脉,见有暗红色静脉血时,固定针体,送人导丝,退出穿刺针,沿导丝套入扩皮器扩皮肤及皮下组织,退出扩皮器,再沿导丝送人中心静脉导管,导管留置深度12 ~ 15 cm,拔除导丝,用注射器回抽,抽出静脉血,再次确认导管在静脉,连接液体确定是否通畅,透明辅料固定中心静脉导管。

在进针过程中针尖实际上是离开锁骨下动脉与胸膜,而是在胸锁乳突肌锁骨头的深部肌膜中行进,因此安全性可有保证。

改良的左侧锁骨下静脉穿刺法:穿刺侧上肢外展45度,后伸30度,取左侧肱骨喙突向内 4~5 cm ,锁骨下缘 2~3cm为进针点,进针方向指向气管环状软骨与锁骨上凹连线的中外 1/3 交界点,根据患者不同胖瘦程度调整,使针向与身体冠状面呈 10~25 度,与水平面呈 15~30度,进针深度到刚过锁骨下缘为止,然后保持注射器负压缓慢退针,见血后判断是否进入锁骨下静脉。

改良法依照穿刺针的指向、与冠状面角度、与水平面角度三个指标来共同确定进针方向,更顾及了个体差异的影响,使角度更加准确和精确。

4、锁骨下静脉穿刺导管留置长度

置管深度右侧 13~15 cm,左侧 15~17 cm。

5、“锁穿”相较于其他路径的中心静脉穿刺优、劣势在哪?

优势:

(1)锁骨下静脉较其他备选部位(颈内静脉与股静脉)留置时间较长;

(2)导管相关感染率锁骨下静脉较其他备选部位(颈内静脉与股静脉)低;

(3)锁骨下静脉穿刺相对于股静脉穿刺,导管移位、血栓形成都要低;

(4)锁骨下静脉位置固定、不易塌陷。

劣势:

(1)锁骨下静脉穿刺技术难度较大,穿刺过程中并发症(如血气胸等)发生率高且较严重,甚至可能危及到患者生命;

(2)锁骨下静脉穿刺相关的机械性并发症(误伤动脉,少量出血,血肿,导管异位)较颈内静脉和股静脉风险性高;

(3)锁骨下静脉穿刺过程中误伤动脉出血时,不易压迫止血。

6、锁骨下静脉穿刺常见并发症及原因

(1)气胸、血气胸 

气胸、血气胸是锁骨下静脉穿刺置管中常见又极有可能导致严重后果的并发症。

锁骨下静脉的下后壁与胸膜仅相距 5 mm,穿刺针超出正确的范围,极易损伤胸膜。穿刺时注射器回抽有气体是损伤胸膜和肺的最早证据,但亦有误穿气管的可能性;另分析注射器回抽见气体现象时,需排除注射器与穿刺针连接漏气、创伤患者是否原来即存在血、气胸。

(2)误穿动脉

由于锁骨下静脉和动脉距离近、伴行途径长,误穿动脉机会较大,特别是当穿刺部位的局部血管解剖不熟悉的情况下。在患者血压高、凝血功能异常、或者穿刺部位存在动脉瘤的情况下风险更大,尤其是在为肾衰患者放置12Fr 透析导管时,因管径较粗大,如误伤动脉可形成致命的巨大血肿压迫气管, 导致严重呼吸困难、窒息。

(3)穿刺点局部出血、血肿

临床上应注意凝血功能障碍患者发生此类并发症可能较大,术中注意动作轻巧,切忌用穿刺粗针多个方向反复试穿;术后应严密观察穿刺部位有无渗血、红肿及,早发现早期处理,通常情况下可采用压迫止血,如出现渗血持续,原因可能是因为静脉压过高,可采用在穿刺点上环导管缝一针,尽量用力压迫,皮肤不至于坏死。

(4)心律失常

心律失常及心绞痛主要是因为钢丝及导管的不良刺激引起。应避免钢丝和导管置入过深,进针插管深度应考虑到个体的身长及体型。一般自穿刺点到胸锁关节的距离,加上头臂静脉及上腔静脉的长度。锁骨下静脉导管尖端位于上腔静脉的上半部分最为适宜,此部分上腔静脉位于心包反摺线之上,即使发生静脉壁穿孔,也不至于发生心包填塞的危险。

(5)感染 

中心静脉导管易造成医源性感染,甚至导管性败血症等。穿刺时要严格执行无菌技术原则,尽量减少人员走动,尽量提高一次穿刺成功率,防止发生局部穿刺处感染。置管期间穿刺伤口应每日换药,用2%的碘酊和75%的酒精消毒导管入口及周围皮肤,再用无菌贴膜固定。

参考文献
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刘波,李霞等.422例锁骨下中心静脉穿刺置管术并发症临床分析[J].重庆医学2007,36(18):1814-1815.
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Tan BK , Wong CH , Ng R, et al.A modified technique of percutaneous subclavian venous catheterization in the oedematous burned patient .Burns , 2005 , 31 :505-509 .
李富德, 王月莲.锁骨下静脉置管术的解剖测量及临床应用[ J] .长治医学院学报, 1998 , 12(2):90.

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