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郑学胜 三甲
郑学胜 主任医师
上海新华医院 神经外科

一文看懂骶管囊肿微创手术的方方面面(图文详解,建议收藏!)

骶管1.jpg

图1:骶管的骨性结构。骶骨位于骨盆的后正中,腰椎的下方、尾椎的上方。骶骨是由五节融合而成的(骶1--骶5)。骶管就是骶骨中间的一根骨性管道。上海交通大学医学院附属新华医院神经外科郑学胜

【因为骶管四周全是骨质,所以骶管囊肿的增长速度较慢】


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图2:硬脊膜囊底部一般位于骶1水平。硬脊膜囊上连颅腔,内部充满了脑脊液,像是一个很高的水桶。由于人直立生活,所以硬脊膜囊底部的静水压非常高(1100mm水柱,约1/9标准大气压)。假设在硬脊膜囊底部插入一根细针头,脑脊液就会喷涌而出。然而,在骶管里却是零压力,甚至稍呈负压,临床上做骶管注射时,针尖一旦刺入骶管,少量药物会自动被吸进去,说明存在少许负压。

【硬脊膜囊内外存在一个巨大的压力差】


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图3:神经根示意图。神经根(黄色)在硬脊膜囊内是裸露的,但是当它钻出硬脊膜囊的时候,它的外面包裹了一层硬脊膜(绿色),它是硬脊膜囊的延续,好比袖子是衣服的延续一样,所以称之为神经根袖,但是神经根袖的内部正常是没有脑脊液的,相当于一个紧身袖。图中只画了2根神经根作为示意,实际骶管内有12根神经根,骶管的内径大约1.5cm,这些神经根基本占满了骶管,神经根之间有少许间隙,间隙里是少许脂肪组织,起着隔离神经根、缓冲和防粘连的作用。

【由于正常骶管内径只有1.5cm,临床上一般认为,如果骶管囊肿直径超过1.5cm,可能就压迫神经了】


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图4:骶管囊肿形成。由于硬脊膜囊底部,某根神经根出口之处先天薄弱,脑脊液在巨大压力的驱动下,挤入神经根袖,使神经根袖越来越膨大,骨性的骶管也越撑越大(可见液压的力量是多么强大)。同时囊肿内部的神经根被牵拉,囊肿外部的邻近神经根被挤压,引起疼痛和大小便障碍。

【由此可见,骶管囊肿本质上根本不是一个囊肿,更不是肿瘤,而是脑脊液漏,所以无法“切除”骶管囊肿!如果医生带着切除的理念去手术,当他切开骶管囊肿,发现里面空空如也,除了脑脊液,只有神经根,既然神经根不能切、脑脊液也没法切,吸干了很快又流满,所以无奈之下,只好切一点囊壁草草收场————其实,囊壁只是被脑脊液撑大的神经根袖而已,根本不是病变组织,相反,这层囊壁一直在尽它的绵薄之力来限制骶管囊肿的增大,只是实在抵档不住巨大的静水压冲击而被动扩张,越来越薄,结果反而被当成病变组织遭切除】


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图5:一个最流行的陷阱!既然切除囊壁有害无益,那么是否可以用大量的人工材料(例如胶原蛋白)填满整个囊肿腔。这样复查磁共振的时候是很好看的,术前骶管囊肿内部全是脑脊液,术后脑脊液都没有了,全都填满了,但是问题根本没有解决:(1)脑脊液漏口并没有封堵,脑脊液照样通过漏口涌进医用人工材料之间,静水压根本没变,只是磁共振上显示出来不一样的影像而已;(2)原本是一个纯液体的囊性压迫,变成了一个半固体的压迫,压迫反而加重了;(3)囊肿内部的神经根完全被人工材料包裹,神经根可能慢慢变性。

【由于磁共振复查影像很好看,所以这是一个最流行的陷阱;陷阱都是好看的】


骶管7.jpg


图6:理想的手术方案,应该是尽可能向生理的方向去修复————虽然恢复不到正常生理状态,但应尽量朝这个方向去努力。(1)既然疾病的始动环节是神经根袖出口处先天性薄弱,然后被脑脊液撑大,变成漏口,那么骶管囊肿手术最核心的技术就是通过显微缝合,用一小片肌肉把这个漏口封堵住,应尽量做到滴水不漏,同时又不损伤穿行的神经根。(2)如上述,疾病的第二环节是脑脊液漏进神经根袖,越撑越大,神经根袖(即囊肿壁)变得越来越薄;所以我们封堵成功之后,吸除囊肿内部的脑脊液,确认不再有任何脑脊液流入,这时把耷拉下来的囊肿壁(即神经根袖),尽可能折叠起来,包裹神经根,重新变成一个紧身袖。(3)上面两步完成之后,大体就接近了生理状态的硬脊膜囊和神经根袖了,但是,被撑大的骨性骶管还在啊,怎么办?有没有办法让骨头重新长起来,变回原来的模样,可惜没有这种方法。

【有个病友经常问的问题:漏口封堵之后,囊肿怎么处理,要不要切除?我没办法回答这个问题,只能用另一个问题来反问:图6当中,漏口封堵 + 神经根袖折叠之后,囊肿还在吗?囊肿已经不复存在了,我还能怎么“切除”呢?现在只有一个被撑大的骨性骶管】


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图7:如何处理被撑大的骨性骶管。由于骨质没办法再生,所以我们用自体的肌肉和脂肪去填充这个骨性骶管,这是因为正常生理状态下,骶管中本身就是有脂肪组织的,所以骶管囊肿术后,磁共振表现是脂肪、肌肉,三个月左右,随着脂肪少量液化,磁共振上会有少许液体信号。

【还有一个常见的问题:如果漏口封堵 + 神经根袖折叠之后,确保没有脑脊液漏了,扩大的骨性骶管不管它,完全留空,不填肌肉和脂肪是不是也可以?理论上短期疗效是可以的,但是三维立体地来看,漏口封堵的肌肉是悬在半空中,在强大静水压的冲击下,有可能掉下来,所以骨性骶管里填充一些脂肪和肌肉,就对漏口封堵形成了一种背靠背的支撑,可以降低这种风险。肌肉的支撑性更好,但脂肪更柔软,也更接近生理状态,而且自体脂肪填充即使过多,经过一段时间会有少量液化,不会压迫神经,所以应该肌肉脂肪按一定比例搭配使用。】


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图8:骶管后壁的骨质,正常约为0.6--1.0cm厚度,由于骶管囊肿对骨质的侵蚀,后壁骨质已经基本消失,而且手术本身也会切除一点骨质,所以手术结束时应用钛网修补骶管后壁,否则容易发生骶管内容物的膨出。





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骶管囊肿科普视频系列

主讲人:郑学胜 主任医师

上海交通大学医学院附属新华医院神经外科


骶管囊肿视频系列一:

1. 腰腿酸痛、下体不适,当心骶管囊肿!

2. 骶管囊肿,吃药不管用!

3. 骶管囊肿做抽吸治疗,到底有没有用?

4. 治疗骶管囊肿,这种手术效果最好!

5. 骶管囊肿手术后多久能正常生活?


骶管囊肿视频系列二:

0 郑学胜 个人介绍.mp4

1.骶管囊肿是怎么造成的?.mp4

2.骶管囊肿的症状有哪些?.mp4

3.骶管囊肿的治疗方法.mp4

4.骶管囊肿需要手术治疗吗?.mp4

5.骶管囊肿多大需要手术治疗?.mp4

6.巨大骶管囊肿可以不做手术吗?.mp4

7.骶管囊肿有哪些药物治疗方式?.mp4

8.骶管囊肿有特效药吗?.mp4

9.骶管囊肿微创手术方式.mp4

10.骶管囊肿可以切除吗?.mp4

11.骶管囊肿开刀还是穿刺抽吸好?.mp4

12.骶管囊肿手术后遗症.mp4

13.骶管囊肿术后还会复发吗?.mp4

14.骶管囊肿术后坠胀持续多久?.mp4

15.骶管囊肿术后的护理.mp4

16.骶管囊肿的手术指征.mp4

17.骶管囊肿手术能治好吗?.mp4

18.骶管囊肿手术风险.mp4

19.骶管囊肿术后多久恢复?.mp4

20.骶管囊肿术后注意事项.mp4

21.骶管囊肿术后可以剧烈运动吗?.mp4

22.哪些体育锻炼适合骶管囊肿患者?.mp4

23.骶管囊肿术后复发症状.mp4

24.骶管囊肿复发怎么办?.mp4

25.骶管囊肿术后多久复查?.mp4

26.骶管囊肿打过生物胶会影响后期做手术吗?.mp4

27.骶管囊肿严重吗?.mp4

28.骶管囊肿能治愈吗?.mp4

29.骶管囊肿检查项目.mp4

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