白领脊柱健康系列—射频治疗肌肉筋膜炎

肌筋膜疼痛综合症，疼痛门诊中一种比椎间盘突出症更为常见的疾病，我科应用射频热凝松解粘连的肌筋膜疤痕或挛缩点， 比以往使用的其他松解方法更有效和安全。将射频针到达和热凝肌筋膜炎的触痛点，可达到分离组织粘连、松解挛缩和促进局部组织血流供应和烧灼局部增生的末梢神经的作用。仪器具有的神经刺激功能可辨别针尖所在组织的性质和针尖周围至少3-5mm以外的重要神经，变为医生准确避开神经的有效手段。尤其适合在含有重要神经的颈部或臀部等肌筋膜区域，如斜角肌、梨状肌区、椎间孔附近和大腿根部等处的治疗。射频松解技术灵活可控，能较好适应各个病人的具体情况，当治疗期间出现不舒服时可随时中止操作。治疗时在肌筋膜上的固定压痛点注射1%利多卡因1ml，射频加热至75℃持续20”，在相距1—2cm左右再向着疼痛的中心点进针作射频热凝。目的是松解局部挛缩粘连的肌筋膜，毁损局部异常增生的末梢神经，增加局部肌肉的血液供应，对肌筋膜粘连或挛缩性疼痛的治疗效果极好，复发率低。由于射频消融松解了病变神经周围卡压的软组织，既解除外周神经痛又可改善病变神经的血供，为此治愈了不少如臀梨肌卡压干性坐骨神经痛、斜角肌卡压干性臂丛神经痛和顽固性膈肌痉挛等疑难杂症。我科还在B超引导下已初步成功施行坐骨神经、臀上皮神经、股外侧皮神经、股内收肌管和胫总神经瘤的松解镇痛治疗。射频技术结合B超技术，可弥补其不能辨别血管的不足，大大增加射频镇痛的安全性和应用范围。因为射频热凝的穿刺、加热和治疗后局部均有一定疼痛，我们主张应用镇痛药防治。镇痛后注意教育病人纠正不良姿势和加强肌肉锻炼以减少疼痛复发。在癌症病人射频镇痛的时候，医生除了应用射频技术阻断神经镇痛外,还可用射频消融技术缩小肿瘤体积，达到更明显的持久的镇痛作用。

射频治疗是现代医学的一项重要技术，在不同学科都有应用。在疼痛学领域，近几年发展很快。射频治疗，就是将绝缘套针经皮穿刺到达靶点组织，把射频治疗仪发生的电流传递至针的裸露尖端上，可依赖其具有的神经监测和温度调控功能精确辨认和选择性毁损神经组织，达到治疗疼痛的目的。这种物理毁损比药物化学破坏神经的镇痛疗法更科学、安全和有效，非常适合疼痛科医师微创治疗的专科特色和现代医疗模式。

50年代，第一台射频仪被神经外科用于消融毁损三叉神经，可解除“天下第一痛”。脊神经后支和脊神经后根节射频毁损能有效地解除肢体痛和躯干后部疼痛。但神经被毁损均会出现皮肤麻木、蚁咬或烧灼样痛甚至运动障碍等多种副作用，被毁损的神经再生将使疼痛又复现，给医患双方带来不少烦恼。因此，除了腰交感神经节或星状神经节射频毁损能有效地消除病理性神经痛所特有的烧灼痛、超敏痛和缺血痛，改善病灶区的供血状况外，射频消融神经仅仅是一个很无奈的治疗剧烈疼痛的“治标”方法，医生和患者都不愿轻易启用，造成射频仪器开机率低和医疗成本高。1997年，Sluijter报告了治疗神经痛的脉冲射频技术，温度低于42℃的丛集性超高频电流并不毁损神经，受到了人们的高度关注。

华东医院疼痛科在3年多的研究中，发现脉冲射频在兔福尔马林致痛模型中可有效抑制疼痛，增加脊髓后角和后根神经节SP及脑组织β－内啡肽等镇痛物质，抑制大鼠脊髓背角C—纤维诱发电位的长时程反应。提示这种技术很可能是通过改变中枢镇痛物质或神经髓鞘中的传递结构而发挥镇痛作用。我们在三叉神经、颈腰脊神经后支、脊神经、枕大神经、舌咽神经和星状神经节中将脉冲射频作为浅表神经痛的首选镇痛方法，优良率达60-80%，维持时间为1个月到1年，最长维持时间已超过了1年半。虽然这种被患者称为“神经干针灸”的脉冲射频镇痛效果比不上高温毁损神经确实，但它毕竟避免了神经毁损的弊病，况且后者同样存在神经再生疼痛复发的问题。脉冲射频不造成新的皮肤麻木或异感，在镇痛期间患者可经过其他的康复办法进一步治疗，一旦疼痛复现可再次施行神经脉冲射频或必要时改为毁损射频。

21世纪，射频消融在非神经毁损治疗方面有了突破性进展。射频消融缩小癌症病人的肿瘤体积，可达到减瘤和镇痛的双重作用。多种椎间盘内射频电极和技术的出现，开拓了盘源性疼痛的治疗领域,越来越受到不愿接受开刀手术治疗的病人的欢迎。比如专门用于椎间盘纤维环裂缝消融整形的可弯曲纤维环射频电极和冷水循环双极射频技术，低温消融汽化快速降低椎间盘内压力的等离子射频电极等。我国疼痛科医师发挥了射频套针仅有0.7mm直径和仪器能辨别针尖与神经的距离的优势，将射频套针针尖放到了椎间盘突出物内局部加温，直接热凝缩小压迫神经的病变髓核突出部和封闭纤维环裂缝。发挥了快速解除突出物卡压脊神经根疼痛的同时最大限度保护椎间盘高度和生理作用的优势，减轻了术后椎间隙变窄的程度及其所导致的一系列并发症，节省了昂贵的专用盘内电极的耗品费用。

肌筋膜疼痛综合症是疼痛门诊中一种比椎间盘突出症更为常见的疾病，严重的肌筋膜孪缩痛在理疗、类固醇、臭氧、小针刀或温质针等治疗效果不好时，应用射频松解治疗会收到意想不到的结果，大大扩大的射频镇痛的治疗范围和病种。我们2002年以来应用射频热凝松解肌筋膜粘连或疤痕挛缩，基本上可替代外科手术松解治疗。有可能在射频治疗中，除了局部肌筋膜与骨面的疤痕面或粘连点被热凝松开可恢复正常功能之外，还同时毁损了一些局部增生的末梢神经纤维。射频热疗的反应性充血改善了肌筋膜的局部营养，使新生的小血管长入肌肉内，治疗半年后的孪缩的臀肌重新变得丰满。射频松解治疗收到比传统治疗方法更为显著的效果，尤其适合在禁用其他有创方法的含有重要神经的颈部或臀部肌筋膜痛的松解治疗或外周神经卡压性治疗。

把射频镇痛技术所具有的精确辨别和消融神经的功能，开拓为有效避开神经的消融松解病变神经周围软组织的新技术。应用射频热凝技术，我们治愈了一些如臀肌卡压坐骨神经痛、斜角肌卡压臂丛神经痛或膈神经“呃逆”、竖脊肌卡压肋间神经痛、臀上皮神经痛、隐神经痛、腓神经痛和胫腓神经卡压痛等疑难杂症。在含有重要神经或血管的区域，我们除了常规X线透视监测外，正在探索应用B超监测弥补射频技术不能辨别血管的不足，增加了软组织射频消融治疗的安全性。

综上所述，射频技术在疼痛科的治疗中有着很大的用武之地。射频消融破坏神经镇痛的传统观念，已逐渐被改革为调整或松解神经以改善其供血和营养的新做法。连续射频高温凝固和脉冲射频低温调整两大类治疗模式，已覆盖了人体从浅表的末梢神经瘤痛、肌筋膜疤痕粘连痛、外周神经卡压痛，到脊柱周围的交感神经节、神经干、神经根、椎间盘和肿瘤等多种引起疼痛的因素，并涉及中枢的脊髓后根神经、颅底卵圆孔、颅内脑垂体和神经核团毁损等镇痛治疗。

可喜的是，近年来国产射频仪的质量越来越好，其低廉的价格将为射频治疗的普及起到推波逐浪的作用。姑且不论射频技术会不会成为疼痛科的标志性业务，疼痛医师掌握射频技术丰富的内涵和广阔的应用范畴，开拓非神经毁损的射频业务，在履行为民除痛的职责中如猛虎添翼，增添一个有力的武器。