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原创 AAOS肩袖疾病临床实践指南解读

郑昱新 主任医师 上海曙光医院东院 骨科
2013-09-19 978人已读
郑昱新 主任医师
上海曙光医院东院

肩袖疾病是常见的肌肉骨骼疾病之一,以往的尸体和流行病学研究发现,肩袖损伤在65岁以上的人群中的发生率超过50%,近年来在美国每年有大约60万人接受了肩袖疾病相关的手术。随着人口老龄化的不断进展,肩袖疾病以后会逐渐成为重要的社会健康问题。上海中医药大学附属曙光医院东院骨科郑昱新

    过去10年里,大量临床和基础研究认识到肩袖疾病的广泛性和重要性,并试图解决关于肩袖治疗的一些尚不明确的重要问题,包括:(1)非手术治疗如封闭、理疗等的时机和作用;(2)慢性肩袖损伤修复的指征;(3)急性创伤性撕裂的手术指征;(3)多重混杂因素如年龄、糖尿病或吸烟对手术预后的影响;(4)最有效或合适的手术策略,如清理术或者肩袖修复术;(5)最有效的术后康复计划等。

    和其他骨科问题一样,罹患肩袖疾病的患者面对着许多不同的治疗选择。然而这些方法中很多仍存在争议。骨科医生对肩袖损伤治疗方法选择的倾向性差异很大。

    因此在这个背景下,美国骨科医生学会(American Academy of Orthopaedic SurgeonsAAOS)建立了一个循证临床实践指南(Clinical Practice GuidelineCPG)工作组来探寻肩袖治疗中的最重要的问题和最佳证据,以帮助骨科医生确定最好的治疗方法。

    CPG工作组确认了6个临床实践问题,涵盖非手术治疗、手术指征和术后处理等如下,

1、全层撕裂的无症状患者的治疗决策

2、有症状患者的非手术治疗指征

3、物理疗法、封闭、抗炎药和其他非手术治疗的作用

4、肩袖修复手术的指征

5、影响预后因素的作用

6、最佳康复原则

CPG工作组成员由若干名专家自愿参加,他们查阅了超过4000份文献,并进行了系统评价,但遗憾的是他们发现其中很少能合乎AAOS的证据标准。因此在指南中没有一个可以达到强烈推荐的级别。工作组首先给出了指南草案,然后经AAOS的专家委员会讨论,并进行同行评议和在网上征集意见,最终制定的指南共有31个推荐,其中4个一般推荐,6个很少推荐,19个尚无定论,另外还有2个虽没有可靠证据,但是专家讨论权衡利弊后形成专家共识。该指南从工作组成立至2010124日发布,历时2年。完整指南和参考文件可以登录www.aaos.org /Research/guidelines/guide.asp查询。以下是指南的主要内容,黑体字下划线部分为证据强度。

1、

2、慢性有症状的全层撕裂患者可进行肩袖修复术。                                        

3、A肩袖撕裂患者进行康复锻炼(有指导或无指导)。                              尚无定论

   B肩袖撕裂患者进行肩峰下注射。                                                             尚无定论

   C肩袖撕裂患者使用非甾体类抗炎药,减少活动,冰敷,热敷,电离子导入疗法,推拿,经皮神经电刺激治疗,脉冲电磁场或超声透入疗法。                                                                                                                                                        尚无定论

4、A有肩袖相关症状但没有全层撕裂的患者开始时通过锻炼和/或非甾体类抗炎药进行非手术治疗。                                                                                                   中度

   B有肩袖相关症状但没有全层撕裂的患者进行肩峰下封闭或脉冲电磁场治疗。

                                                                    尚无定论  

   C有肩袖相关症状但没有全层撕裂的患者进行电离子导入疗法,超声透入疗法,经皮神经电刺激治疗,冷敷,热敷,推拿,或减少活动。                                                                                                                                                        尚无定论

5、急性损伤肩袖撕裂患者可进行早期肩袖修复术。                                         

6、肩袖手术患者在围术期行肩峰下封闭或者非甾体类抗炎药。                           尚无定论

7、A以下因素与肩袖术后愈合较差有关

 年龄增长                                                                                                     

 MRI下撕裂的表现                                                                                      

 劳动者的赔偿金情况                                                                                  中度

   B肩袖手术相关因素

 糖尿病                                                                                                   尚无定论

 多种并存疾病                                                                                         尚无定论

 吸烟                                                                                                       尚无定论

 肩关节感染                                                                                         尚无定论

 颈椎疾病(颈痛和脊髓病变)                                                               尚无定论

8、在肩袖修复术中不需要常规行肩峰成形。                                                      中度

9、在肩袖撕裂无法修复的患者有手术指征时可以选择行部分肩袖修复术,清理术或肌肉转位术。                                                                                                                     

10、A可选择尝试在所有的肩袖修复手术患者争取获得腱骨愈合。                  

B在肩袖全层撕裂修复中使用锚钉和骨隧道哪个更好。                        尚无定论

C在有手术指征的全层肩袖撕裂患者中采用特定手术技术(关节镜,小切口或开放修补)                                                                                                      尚无定论

11、A建议不要将非交联猪小肠粘膜下层异种补片用于肩袖撕裂患者。                 中度

B在肩袖修复中使用同种异体或异种软组织移植物。                  尚无定论

12、局部冷敷对缓解肩袖术后疼痛有益。                                   专家共识

13、A肩袖修复术后优先使用外展枕或标准悬吊。                                  尚无定论

B肩袖修复术后不做关节活动度训练的肩关节制动时间窗。            尚无定论  

C肩袖修复术后开始主动抗阻力训练前的时间才窗。                    尚无定论

D肩袖修复术后采用居家训练计划和器械康复。                        尚无定论

14、肩袖修复术后采用肩峰下置管止痛治疗。                                  尚无定论

 

    由于肩袖疾病的治疗方法存在大量争议,工作组强烈建议骨科医生在参看完整指南和证据报告的基础上,还要根据个体患者的具体情况和医患间的相互沟通情况来选择治疗方案。

    从该指南循征研究过程和结果来看,可用于临床治疗肩袖疾病的可靠证据十分缺乏,鉴于肩袖疾病的临床重要性,良好证据的缺失代表了严重的知识缺陷。这些证据问题不在于数量而在于质量。虽然关于肩袖疾病的治疗有很多的研究文献,但是从现代证据的评判标准来看总体质量是令人失望的。进一步高水平、高质量的研究对提高特定治疗方案的信心和更好地标准化治疗非常重要,同时也是目前的当务之急,尤其在以下几个方面是亟需解决的问题。

1、探索肩袖疾病进展的危险因素。一些肩袖损伤包括部分和全层损伤随着时间会破裂增大或退变。早期的治疗对于这些病例很重要,因此探索有关危险因素对构建治疗指征具有重要意义。

2、确定常用的非手术治疗方法如封闭或抗炎药物在肩袖损伤保守治疗的远期预后效果。

3、确定肩袖愈合的重要性及其受益人群。肩袖修复和愈合是手术治疗的目标。然而临床上的确存在一些病人即使撕裂没有愈合也能得到良好的效果。明确哪些人需要愈合,哪些不需要对于决定手术方式非常重要。

4、确定肩袖修复后的最佳康复计划。对于开始活动(早期还是延期)和抗阻力锻炼的时间还存在争议,而且正确的康复计划对于患者的预后也是至关重要的。

5、确定首选的手术修复策略。很多手术方式比如双排还是单排修复也都还存在争议。还需要确切的证据来更好地规范治疗方法。

6、提高对合并情况如年龄、糖尿病、吸烟史在肩袖修复预后过程中作用的认识。这些因素会影响手术手术方法的选择以及手术指征的构建。

7、确定修复后很难愈合的慢性较大或巨大肩袖撕裂的最佳手术方法。这些患者可能只需采用清理术,还是需要采用较大的重建手术如肌腱转位,或应用生物制品仍需进一步证实。

    以上几个方面的问题的提出也给临床工作者提供了研究思路,希望国内同道以高质量的研究水平积极参与,为在世界范围内提高肩袖疾病的诊治水平做出应有的贡献。

 

 

 

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郑昱新 主任医师

上海曙光医院东院 骨科

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