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郑朝晖 三甲
郑朝晖 主任医师
郑大一附院 风湿免疫科

关注强制性脊柱炎的髋关节受累

选自《中华风湿病杂志》,2008年5月第12卷第5期  专论 作者马丽 杨岫岩

强直性脊柱炎(anlylosing spondylitis,AS)是脊柱关节病的原型,现有的流行病学资料显示,我国AS的患病率为0.26%,髋关节受累是AS致残最为关键的病变[1]。因此在AS的随访诊治中,呼吁不论是医生还是患者一定要重视髋关节的病变。北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源郑州大学第一附属医院风湿免疫科郑朝晖

1.髋关节病变是预后不良的因素

AS是一组慢性、进行性、致残性的疾病,25%的AS患者累及髋关节[1]。临床研究显示,年龄、性别和髋关节受累是AS预后不良的重要因素[2]。然而,Brophy等的研究进一步证实了真正影响AS预后的因素是髋关节的损害[3]。他们运用分层分析的统计学方法,校正各因素之间的相互混杂。结果发现,髋关节的损害是影响AS预后的因素,而不是发病年龄。因为在没有髋关节损害的AS,少年起病者与成人起病者的严重程度并无显著的差别。但是少年起病的AS,髋关节受累率显著高于成年起病者,这是少年起病型AS预后较差的原因。

2.强直性脊柱炎髋关节病变的特征

髋关节病变常为隐匿起病,早期症状不典型,可为单侧或双侧髋关节间断疼痛,不引起人们的关注,但腱端炎和滑膜炎正在不断的发展。当出现明显的髋关节疼痛甚至活动受限时,髋关节软骨已有破坏、关节间隙已狭窄。

AS的病理改变包括肌腱骨附着点炎(腱端炎)和滑膜炎。在AS的中轴关节,导致关节损害和强直的病理改变主要是腱端炎。虽然AS也常常累及外周滑膜关节(如膝关节、踝关节等),但却很少出现类风湿关节炎样的骨侵蚀,这一现象目前尚未有确切的科学解释。有学者认为,在RA的病理改变中,破骨细胞起了重要的作用,因破骨大于成骨,故出现明显的骨吸收;在AS,则成骨大于破骨,所以更易形成骨赘[4]。

髋关节病变与真正的外周关节还不完全一样,有些学者认为髋关节既不属于中轴关节,也不是外周关节,而被称为根关节。根关节还包括胸锁关节、肩锁、肩等。

实际上,髋关节既是滑膜关节,也有肌腱骨附着点(园韧带等)。因此,AS的髋关节损害,可能包含着2个类型的病理改变,即滑膜炎和腱端炎。

3.髋关节病变是致残的关键

除了疼痛症状困扰AS患者的日常生活之外,AS最主要的损害是脊柱的强直。然而在多数情况下,单纯脊柱的强直主要是影响患者的体型,以及导致活动的不便利,很少丧失生活自理能力。但是,严重髋关节损害的后期,往往导致患者的严重致残。不但行走困难,下蹲和坐位更困难,可使患者部分或完全丧失生活自理能力。因此,在AS的诊治中,需要注意了解患者是否有髋关节疼痛,以及出现髋关节疼痛频度、严重程度和持续的时间,以判断髋关节损害的程度。

由于国内风湿病学科还不够普及,许多AS得不到合理的治疗。临床上见到不少AS患者由于长期不合理使用激素控制症状,导致股骨头坏死,也是表现为髋关节的问题,在AS髋关节损害的基础上雪上加霜。AS的髋关节病变与股骨头坏死在影像学上有明显的区别,在临床症状方面也不难鉴别。AS的髋关节病变夜间疼痛明显、髋关节的活动度下降。而股骨头坏死没有夜间疼痛,只是负重的活动时疼痛明显,关节的被动活动度一般没有障碍。

4.对髋关节病变需要加强治疗力度

综上所述,髋关节损害对AS的预后和致残均有着重要的影响。对于出现髋关节病变的AS,在治疗上需要更加积极,并且要寻求缓解或控制病情进展的治疗模式。笔者有限的经验认为,早期有效地控制炎症反应十分重要,对于足量非甾体抗炎药,同时加用病情缓解抗风湿药,疗效仍不理想的患者,应尽早推荐使用抗TNF生物制剂。

需要强调早期治疗AS的髋关节病变,其原因在于,早期病变轻,相对容易控制,而病变发展为慢性滑膜炎后,常常对药物敏感度降低,成为顽固性病变。再说,软骨一旦破坏,往往难以修复。所以,只有早期有效地控制滑膜炎症,才能防止和减缓软骨和骨的破坏。

对AS的髋关节病变,只强调早期治疗是不够的,更要强调有效治疗,即应用疗效确切的药物。笔者的经验认为,抗TNF生物制剂应是脊柱关节病髋关节病变的有效药物。另外,RA的早期治疗已明确地指出要早期加用病情缓解抗风湿药(DMARDs),AS髋关节病变治疗上是否也可以借见RA的治疗模式呢?

然而,在AS治疗的问题上,病情缓解抗风湿药的疗效一直存在争议。一种观点认为,DMARDs不能阻止AS病变的进展,对AS的治疗强调以抗炎镇痛为主,少用或不用DMARDs类药物;另一种观点认为,DMARDs不能阻止AS脊柱病变的进展,而对于AS患者周围关节的滑膜炎和关节外损害(炎症性眼病)有效。2005年,国际AS评价工作组(ASAS)和欧洲抗风湿联盟(EULAR)组织了来自14个国家的22位专家,根据各人的经验,并通过文献检索对有关问题进行分析和总结,最后提出AS治疗的10条建议,其中第8条建议是关于DMARDs。认为没有证据表明DMARDs,包括柳氮磺胺吡啶(SASP)和甲氨蝶呤(MTX)对中轴关节受累的AS有效。外周关节炎可考虑SASP治疗,没有提出对髋关节的治疗意见[4]。赵福涛等报道应用MTX治疗强直性脊柱炎髋关节病变,以SASP做对照组,随诊3年,结果髋关节的功能评分和髋关节病变CT分期治疗组都比对照组明显改善[5]。

笔者有限的经验认为,甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶等对周围关节滑膜炎的疗效是肯定的。而在减轻中轴关节的症状方面,则只有少数患者有效。以甲氨蝶呤为主的DMARDs联合用药,对于AS髋关节的疼痛和滑膜炎症疗效也是肯定的。

生物制剂肿瘤坏死因子-a(TNF-a)拮抗剂已经在国际范围内被广大的风湿科医生所接受。目前国内已经上市的TNF-a拮抗剂包括益赛普(etanercept)和英夫利昔(infliximab),前者是TNF-a受体-抗体融合蛋白,后者是TNF-a单克隆抗体。欧洲一项涉及89名风湿病专科医生和2141例AS的流行病学随访研究显示,约40%的AS被建议使用TNF-a拮抗剂的治疗,用药的依据是疾病的活动度和严重程度[6]。一项包含10个国家风湿科医生参与的调查显示,约半数的AS患者被认为应该使用TNF-a拮抗剂治疗,其中加拿大的医生认为37.2%的AS病人需要使用TNF-a拮抗剂,而澳大利亚的医生则主张78.3% 的AS病人使用TNF-a拮抗剂[7]。英国的一组随访研究显示,etanercept和infliximab治疗AS均具有快速和持续的疗效,并且超过半数的治疗者可以停止激素的治疗[8]。德国一项infliximab治疗AS的4年随访研究初步显示,这种TNF-a拮抗剂治疗可以延缓和改变骨质的损害[9]。

虽然TNF-a拮抗剂对AS治疗的临床前景尚有待更长时间的随访研究才能确定,但甲氨蝶呤与TNF-a拮抗剂联合治疗,可以在较短时间内缓解AS的炎症,尤其是髋关节的滑膜炎和腱端炎,对于阻止髋关节的进一步损害,确有使用价值。

强直性脊柱关节炎的髋关节病变发生率高、致残性强,应该得到进一步的重视。只有大家都认识到了该病变的严重性,积极采取有效的治疗措施,才能降低AS的致残率。

参考文献:

1. Brophy S, Mackay K, Al-Saidi A, et al. The natural history of ankylosing spondylitis as defined by radiological progression. J Rheumatol,2002,29: 1236-1243

2. Robertson LP, Davis MJ. A longitudinal study of disease activity and functional status in a hospital cohort of patients with ankylosing spondylitis. Rheumatology(Oxford),2004,43:1565-1568

3.  Brophy S, Calin A. Ankylosing spondylitis: interaction between genes, joints, age at onset, and disease expression. J Rheumatol,2001,28:2283-2288

4.  Georg Schett. Joint remodeling in inflammatory disease. Ann Rheum Dis,2007,66:42-44

5. Zochling J,VanHD,BurgosVR,etal.ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis .Ann Rheum Dis, 2006,65:442-452

6. 赵福涛,管剑龙,韩星海. 甲氨蝶呤治疗强直性脊柱炎髋关节病变的临床研究.中华风湿病学杂志,2007,11:213-216

7. Vander Cruyssen B, Ribbens C, Boonen A, et al. The epidemiology of ankylosing spondylitis and the commencement of anti-TNF therapy in daily rheumatology practice. Ann Rheum Dis,2007,66:1072-1077

8. Pham T, Landewé R, van der Linden S, et al. An international study on starting tumour necrosis factor-blocking agents in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis, 2006,65:1620-1625.

9.  Gadsby K, Deighton C. Characteristics and treatment responses of patients satisfying the BSR guidelines for anti-TNF in ankylosing spondylitis. Rheumatology(Oxford),2007,46:439-441

10. Baraliakos X, Listing J, Brandt J, et al. Radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis after 4 yrs of treatment with the anti-TNF-alpha antibody infliximab. Rheumatology(Oxford),2007, 46:1450-1453

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