首页 我的
甄英伟 三甲
甄英伟 副主任医师
郑大一附院 神经外科

脑静脉窦血栓的临床诊治进展

脑静脉窦血栓(Cerebral Venous Sinus Thrombosis,CVST)是脑卒中的一种少见类型,约占成人脑卒中的1%~2%[1,2]。近年来,随着影像技术的发展,人们对CVST的临床诊断获得了更深入的认识,个体化多途径联合血管内治疗措施的应用也取得了良好效果[1,3,4]。然而,有相当一部分患者的病因仍不清楚;并且由于临床症状多变,许多病例仍然难以获得早期诊断[5,6]。最关键的是:由于临床医师对CVST的认识差异较大,其治疗仍欠规范。本文分析国内外近年来的相关文献,对CVST的病因、诊断及治疗的最新进展进行阐述。郑州大学第一附属医院神经外科甄英伟

一流行病学

CVST主要发生于儿童和青壮年,成年人年发病率为3~4/百万,儿童约为7/百万。平均发病年龄37~38岁,女性集中在20~35岁之间,主要和怀孕、分娩、口服避孕药有关[4]。儿童最小在出生后三周可发病,中位发病年龄约为6岁[6,7]。

二病因及危险因素

约70%~80%的患者可查出明确的病因或者危险因素。CVST的病因主要可以分为感染性及非感染性因素。

1、感染性血栓:成人约6%~12%的CVST由感染性因素所致,在儿童病例中,比例可高达71%[4,5,7]。最常见的致病菌为金葡菌,一些慢性病例,革兰氏阴性杆菌及霉菌也比较常见。感染性血栓大多由筛窦、蝶窦、中耳乳突炎、脑脓肿、颅骨骨髓炎等波及邻近的静脉窦引起,好发于海绵窦、乙状窦和颈内静脉。头面部及体部感染也可经血源性途径传播至颅内引起CVST。

2、非感染性因素:可分为局部和系统性因素。前者主要有:头颈部肿瘤压迫颅内静脉窦,颅脑外伤,开颅术后,腰穿、椎管麻醉等。后者主要有:怀孕,分娩,口服避孕药,肾病综合征,严重脱水,系统性恶性肿瘤,遗传性血栓形成倾向(尤其是抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S缺陷,凝血因子V及凝血酶原(G20210A)基因突变,高同型半胱氨酸血症,抗磷脂抗体综合征,纤维蛋白溶解障碍,镰状细胞病,阵发夜间血红蛋白尿等),获得性血栓前状态(播散性血管内凝血、肾性紫癜、冷沉淀纤维蛋白原血症、血粘稠度增高、骨髓增生性疾病等),真红细胞增多症,血小板增多症,贫血,肝硬化,Crohn氏病,溃疡性结肠炎,血管炎(系统性红斑狼疮、白塞氏病、韦格氏肉芽肿、巨细胞性动脉炎),结节病,药源性(糖皮质激素、左旋天冬氨酸、6-氨基己酸等)[5,8]。

目前,口服避孕药广泛使用,增加了女性罹患CVST的风险,育龄妇女中有70%~80%的CVST与服用避孕药有关[4]。有遗传性血栓形成倾向的患者约占总发病数的22.4%左右[9]。此外还有大约20%~30%的患者找不到潜在的致病因素。

三发病机制

CVST引起的临床征象可以从两个机制解释:①重要的静脉窦血栓,导致颅内压增高;②合并脑静脉血栓导致静脉阻塞,引起局灶效应。在大部分患者,两种机制同时参与其病理过程[4]。

窦的阻塞可引起静脉压的增高,脑脊液吸收障碍,从而引起颅内压增高。由于脑脊液回流受阻于循环通路的终末端,脑表面的蛛网膜下腔与脑室系统没有压力梯度,因此,脑室通常不扩张,不引起脑积水。

合并皮层静脉血栓可引起局部脑水肿及静脉性卒中。病理检查可见扩张、肿胀的静脉,脑水肿,缺血性神经损伤及静脉回流区脑皮层点片状出血灶(10%~50%的病例,通常是双侧),甚至形成血肿。

最常受累的静脉窦是侧窦占70%~86%,和上失状窦占62%~72%;直窦血栓约占18%。约有1/3的患者有两个以上的静脉窦受累,多于30~40%的患者有大脑或者小脑皮层静脉、甚至深静脉同时受累[6]。

四临床表现

CVST的临床表现多样,无特异性,病程的不同一般取决于静脉及窦阻塞的部位及病变进展的速度等[2]。有学者将CVST的临床症状归结为四大类:单纯性高颅压综合征;局灶性功能缺失及部分性癫痫;亚急性弥散性脑病(意识障碍及全面性癫痫为主);痛性眼肌麻痹等(海绵窦综合征)[5]。

头痛是最常见的症状,发作形式多变,部位不固定,约见于68%~90%的病例[4,5]。约有50%的患者有视乳头水肿。33%~40%的患者可有癫痫发作。局灶性感觉或运动系统体征可见于30%~80%的病例。由一侧肢体的局灶体征变化为对侧肢体的局灶体征高度提示上矢状窦血栓形成,但通常是较为晚期的症状[3,5]。单侧或者双侧外展神经麻痹多继发于严重颅内压增高。一些颅神经麻痹常常预示着特定部位的血栓形成:完全性眼肌麻痹发生于海绵窦血栓;Ⅸ~Ⅹ颅神经麻痹发生于颈内静脉血栓。超过50%的患者有意识状态的改变,通常为轻中度。严重的意识改变,甚至昏迷、脑疝,可见于癫痫持续状态之后、脑深部静脉栓塞、严重颅高压、脑内血肿、严重脑水肿等。其它症状包括偏头痛、可逆性神经功能缺失、失语、认知障碍、精神障碍、小脑症状等[2,5,6]。

儿童患者由于感染性海绵窦及侧窦血栓较多,因此发热、癫痫、及颅神经麻痹等症状更常见[3]。

五诊断

对怀疑为CVST的患者,CT仍然是重要的初始检查[3,5]。高分辨率CT可以显示窦及皮层静脉的高密度“三角征”和“条索征”。CT增强扫描可见由于中央不增强的血栓及周围硬膜薄片增强形成的“空δ征”。但上述典型的表现仅见于10%~30%的患者,有超过20%的患者CT可完全正常[3-6]。CTA可以对脑静脉窦甚至深部静脉进行图像重建,尤其对于CVST的超早期及晚期行MRV容易漏诊时非常有用[4,5]。

MR及MRV是CVST最敏感的无创检查措施,可直接发现血栓和继发病变,如:水肿、出血性梗死、占位效应等。一般情况下,静脉窦血栓在T1WI及T2WI呈现高信号。在血栓的不同时期MR信号有所不同,在血栓的前5天,T1WI呈现等信号,T2WI呈低信号,此时MR可出现假阴性,行MRV检查则可纠正诊断。1个月后,T1WI呈现等信号,T2WI呈现高信号。通常,静脉窦MR的异常信号联合MRV血流消失可确诊。先天性静脉窦缺如或者发育不良时会导致假阳性,海绵窦及皮质静脉MRV显示不很清楚,这均增加了CVST的诊断困难[4,5]。

脑血管造影(DSA)曾经是CVST诊断的金标准,但现在主要用于无创性检查而不能确诊,或者行血管内治疗的患者[3-5]。脑血管造影能够提供更多的关于静脉窦、脑皮层及深静脉的信息。典型表现为:静脉期静脉窦不显影或仅部分显影。伴发皮层静脉血栓,栓塞静脉突然出现中断,而上游可见迂曲扩张的“螺旋样”静脉,这种情况也发生于汇入硬膜窦的上游静脉。有时需和先天性单侧静脉窦发育不良或者横窦缺如鉴别[3,4]。

84%的患者腰穿可有异常,包括压力增高、蛋白含量增加、出现红细胞及淋巴细胞增多。脑脊液检查有助于排除脑膜炎、SAH等[4-6]。对于脑膜癌病引起CVST的患者,脑脊液检查可检出肿瘤细胞或者肿瘤标记物增高[6]。

其它的检查主要着眼于查找病因。怀疑恶性肿瘤及结缔组织病的应行相关影像学检查、肿瘤标记物、自身抗体及补体、甚至组织活检等。凝血功能相关检查也非常重要,尤其对于病因不详,有过血栓病史或者家族史的患者,如蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ的功能,纤溶酶原、纤维蛋白原及凝血酶原基因等。一般在抗凝治疗开始前和治疗结束后各查一次[6]。

六治疗

CVST的治疗主要包括病因治疗,针对继发症状的治疗及抗血栓治疗等[3,5]。

(一)病因治疗:对于感染性血栓,应及时足量应用敏感抗生素,必要时需外科处理原发感染灶,如:外科引流、脓肿切除等。长期服用避孕药的应立即停药。体部恶性肿瘤、血液系统疾病及结缔组织病的患者,也应及时相关处理。

(二)对症处理:有癫痫发作的应及时给予抗癫痫治疗,一般不主张预防性用药。对于颅内压增高的患者,肝素可以改善脑静脉侧支循环,降低静脉窦的压力,从而降低颅内压。孤立性颅内压增高、头痛明显、伴有视乳头水肿、有视力障碍的,可行腰穿放液,并给予乙酰唑胺、甘露醇等药物[4,5]。对于慢性颅高压患者,药物治疗效果不佳的,可行外科干预,如:腰大池—腹腔分流术、脑室—腹腔分流术;若患者视力进行性恶化的,可考虑视神经管减压术,但这些措施的长期效果尚不明确[4,5]。对于重型CVST(有较大颅内血肿或者严重脑水肿引起意识恶化,甚至昏迷、脑疝的),则需要行脑室穿刺引流术、开颅清除血肿甚至去骨片减压手术[4,5,10,11]。糖皮质激素有潜在抑制纤维蛋白溶解的作用,亦不能改善长期预后,因此糖皮质激素的使用仍存在争议[4,5]。

(三)抗血栓治疗

1.抗凝治疗:Medel R 2009年在关于CVST治疗方面的系统性回顾中指出:系统性抗凝治疗是CVST的初始和首选治疗措施,即使发生了颅内的静脉性梗死[12]。急性期抗凝治疗首选肝素,其作用主要在于阻止血栓的进一步发展,降低毛细血管压力,改善侧支循环,同时可有效避免下肢深静脉血栓的形成[1,4-6]。肝素的使用曾引起诸多争议,争议的焦点在于:肝素可能增加颅内出血的风险,尤其对于有静脉性梗死的患者,肝素可能使梗死向出血转化[4]。然而,目前有诸多证据提示肝素在CVST中的应用是有益的,即使在合并颅内出血梗死的患者;同时,应用肝素还可有效降低下肢深静脉血栓的发生,避免致死性肺梗死[1,4,13]。国际上关于CVST的多中心大宗病例前瞻性研究(ISCVST,the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis)也证实了肝素的效用,并认为:低分子肝素的有效性和安全性要优于普通肝素,首选低分子肝素为CVST的初始治疗[14]。

肝素治疗期间应及时复查凝血功能,维持活化部分凝血活酶时间(APTT)于正常值的2~2.5倍。一般治疗2~3周,急性期过后,换用口服抗凝药华法令。但口服抗凝需要维持的时间尚不清楚,一般原发性CVST需口服抗凝3~6个月,而继发性CVST的抗凝时间应延长至1年以上,服药期间调整国际标准化比值(INR)为2~3之间[1,3-5,14]。

2.溶栓治疗:全身静脉溶栓治疗CVST由1971年Vines等最早使用,但由于治疗过程中静脉窦内局部药物浓度低,同时又容易引起颅内出血,疗效不理想,目前已经很少采用[1,5,15]。随着介入神经放射学的发展,血管内治疗已经成为CVST的重要治疗措施。

①经静脉溶栓:即窦内接触性溶栓。经颈静脉或股静脉穿刺将微导管导入血栓部位,采用脉冲技术将溶栓剂尿激酶(UK)或者重组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)直接注入血栓[5,16-19]。也有的学者采取经前囟或开颅钻孔经矢状窦下导丝至血栓部位[1,18]。随时手推对比剂造影,观察血栓溶解情况,随着血栓溶解,不断将微导丝向前推进,直至静脉窦主干通畅。对于血栓溶解缓慢的患者,可以将微导管尖端放置到血栓远端,留置导管,继续溶栓,并及时复查DSA,最多可留置3~7天[13,16,18,19]。溶栓期间应监测纤维蛋白原含量。经静脉接触性溶栓时将微导管置入血栓内,一方面提高了血栓内溶栓药的浓度;另一方面通过脉冲式喷射,增加了血栓与溶栓药的接触面积,提高了静脉窦的再通率[16-18]。单纯经静脉溶栓再通率可达63%以上[20]。

②经动脉溶栓:将导管插入静脉窦血栓回流的动脉分支,泵入溶栓药物。药物通过微循环达到血栓的静脉。动脉溶栓对于皮层静脉及深静脉的血栓效果较好,是静脉溶栓的有益补充;而静脉溶栓是动脉溶栓的基础,只有静脉溶栓使静脉窦全部或者部分开通后,动脉溶栓药物才有可能通过动脉、毛细血管到达静脉端血栓处发挥溶栓作用[1,13,16]。

③机械碎栓:通过导引管将微圈套器或预塑形成螺旋状的微导丝插入血栓内,来回拽动微导丝机械性切割血栓,可以辅助静脉溶栓治疗[13,16]。目前AngioJet Rheolytic血栓切除系统,已经用于CVST的碎栓治疗。此系统主要是运用高压盐水对血栓进行机械性切割,靠负压腔将血栓碎片吸出,AngioJet导管还可以在体外用囊袋回收血栓碎片。此系统安全性高,对于溶栓出血风险较高的患者,可在全身抗凝的基础上单独使用[13,21]。

④血管成形术:对于外伤性、手术损伤或者肿瘤累及所致局限性静脉狭窄和对尿激酶不敏感的局限性陈旧性血栓形成病人,支架辅助的静脉窦成型术能起到立竿见影的效果。静脉窦内支架术的关键是术前必须证实颅压增高是由于局限性静脉窦狭窄所致。局限性狭窄静脉窦两侧压力差超过15cmH2O的患者可以考虑行支架置入术。颅内静脉窦狭窄成形术原则上选择球囊扩张支架。术前应根据血管造影测量结果选择支架的规格。由于静脉窦内血流缓慢,加上血栓后静脉窦内皮细胞损伤,支架置入后易发生支架内血栓形成,导致支架再狭窄或者闭塞,因此术后必须严格的长时间抗凝和抗血小板治疗[1,16]。国内外许多学者报道应用窦内溶栓结合静脉窦内支架置入治疗CVST获得了良好的效果[16,19,22,23]。

⑤个体化的多途径联合血管内治疗措施:由于特殊的静脉窦解剖结构和血液动力学改变、血栓的性状不同、病变累及静脉及窦的范围不同、不同的病因等各种因素决定了单一的血管内治疗方法疗效有限。因此,视患者具体情况不同选择不同的血管内治疗方法并联合使用,可以提高治疗效果,缩短治疗时间、减少药物剂量、降低并发症。比如静脉溶栓联合机械碎栓、血管成形术,联合动静脉溶栓等,临床报道效果较好,静脉窦再通率可达94%~100%[1,12,16-19,23,24]。

尽管溶栓治疗的临床报道效果较好,但由于缺乏多中心随机临床对照研究,因此,在有更多的证据支持之前,血管内溶栓等治疗措施主要应用于估计预后较差的重型CVST(意识状态恶化,昏迷,反复癫痫发作,直窦血栓,有较明显的水肿或出血引起占位效应)的患者,并且限制在神经介入治疗经验丰富的中心实行[4,12]。

(四)其它治疗措施

矢状窦切开取栓手术风险较大,一般适用于重症的、局限于上矢状窦的血栓,尤其外伤所致。对于血栓难以取净的,也可以窦内置管,滴注溶栓药,溶栓和取栓相结合[1,13,25]。尽管少数文献报道手术取栓的效果较好,但由于此操作对术者的要求较高,且有难以控制的大出血的风险,其有效性及安全性需进一步评估。Sindous等曾报告在横窦—颈静脉之间用大隐静脉架桥治疗双侧横窦闭塞的患者,并取得良好效果[13]。

七.预后

超过80%的CVST患者可获得较好转归[4],但是重型CVST的治疗仍是巨大的挑战。目前重型CVST的病死率高达4%~15%[4,26]。死亡的原因主要是占位效应及弥漫脑水肿引起的小脑幕切迹疝。死亡的独立风险因素为:昏迷、意识障碍、脑深部静脉血栓、右侧脑内出血及后颅窝占位等[26]。在病因明确的患者中,脓毒症性CVST死亡率最高,产后CVST的预后最好[2]。关于CVST复发的报道较少,早期的报道复发率约为12%,ISCVST的研究指出CVST复发率为2.2%,63.2%的患者复发于出院后第一年[6,27]。

参考文献

[1]陈娟,胡晓晴,王伟.脑静脉窦血栓形成的治疗现状.神经损伤与功能重建,2009,4(1):63-66.

[2]凌峰主编.脑血管病理论与实践.北京:人民卫生出版社,2007:272-279.

[3]余新光,王鹏.脑静脉(窦)血栓形成的病因、诊断和治疗进展.中国微侵袭神经外科杂志,2006,11(7):289-292.

[4]Stam J.Thrombosis of the cerebral Veins and Sinuses.N Engl J Med,2005,352(17):1791-8.

[5]Crassard I,Bousser MG.Cerebral venous thrombosis.J Neuroophthalmol.2004,24(2):156-63.

[6]Allroggen H,Abbott RJ.Cerebral venous sinus thrombosis.Postgrad Med J.2000,76(891):12-5.

[7]Se′bire G,Tabarki B,Saunders DE,etc.Cerebral venous sinus thrombosis in children:risk factors,presentation,diagnosis and outcome.Brain.2005,128:477-89.

[8]McBane RD 2nd,Tafur A,Wysokinski WE.Acquired and congenital risk factors associated with cerebral venous sinus thrombosis.Thromb Res.2010,126:81-87.

[9]Ahmad A.Genetics of cerebral venous thrombosis.J Pak Med Assoc.2006,56:488-90.

[10]Théaudin M,Crassard I,Bresson D,etc.Should Decompressive Surgery Be Performed in Malignant Cerebral Venous Thrombosis?A Series of 12 Patients.Stroke.2010,41(4):727-31.

[11]Keller E,Pangalu A,Fandino J,etc.Decompressive craniectomy in severe cerebral venous and dural sinus thrombosis.Acta Neurochir Suppl.2005,94:177-83.

[12]Medel R,Monteith SJ,Crowely RW,etc.A review of therapeutic strategies for the management of cerebral venous sinus thrombosis.Neurosurg Focus.2009,27(5):E6.

[13]汤恒心,王守森,王如密.颅内静脉窦血栓形成的治疗现状.中国微侵袭神经外科杂志.2008,13:568-570.

[14]Coutinho JM,Ferro JM,Canhão P,etc.Unfractionated or low-molecular weight heparin for the treatment of cerebral venous thrombosis.Stroke.2010,41(11):2575-80.

[15]王建祯,凌峰,吉训明.上失状窦血栓形成诊断和治疗进展.中华神经医学杂志.2006,5:1079-1080.

[16]吉训明,凌峰,贾建平,等.多途径联合血管内治疗颅内静脉窦血栓形成.中华放射学杂志.2005,39:87-91.

[17]Stam J,Majoie CB,van Delden OM,et al.Endovascular thrombectomy and thrombolysis for severe cerebral sinus thrombosis:a prospective study.Stroke.2008,39(5):1487-90.

[18]Ronald J,Benveniste,Aman BP,etc.Management of Cerebral Venous Sinus Thrombosis.Neurosurg Q.2004,14(1):27-35.

[19]李宝民,郭梅,李生,等.经血管内溶栓和支架成形治疗脑静脉窦闭塞.中华外科杂志.2002,40:890-892.

[20]Sudhir K,Garikapati R,Chenna RR,etc.Intrasinus thrombolysis in cerebral venous sinus thrombosis:Single-center experience in 19 patients.Neurol India.2010,58(2):225-9.

[21]Zhang A,Collinson RL,Hurst RW,etc.Rheolytic thrombectomy for cerebral sinus thrombosis.Neurocrit Care.2008,9(1):17-26.

[22]Arac A,Lee M,Steinberg GK,etc.Efficacy of endovascular stenting in dural venous sinus stenosis for the treatment of idiopathic intracranial hypertension.Neurosurg Focus.2009,27(5):E14.

[23]张爱军,胡爱华,岳洪胜,等.Rt-PA静脉窦注射结合血管内技术治疗重症颅内静脉窦血栓.中华神经外科杂志.2009,25:626-629.

[24]宋伟健,胡深,颜杰浩,等.重症颅内静脉窦血栓形成的血管内治疗.神经损伤与功能重建.2006,1:206-209.

[25]Chahlavi A,Steinmetz MP,Masaryk TJ,etc.A transcranial approach for direct mechanical thrombectomy of dural sinus thrombosis.Report of two cases.J Neurosurg.2004,101(2):347-51.

[26]Canhão P,Ferro JM,Lindgren AG,etc.Causes and predictors of death in cerebral venous thrombosis.Stroke.2005,36(8):1720-5.

[27]Miranda B,Ferro JM,Canhão P,etc.Venous thromboembolic events after cerebral vein thrombosis.Stroke.2010,41(9):1901-6.

真诚赞赏,手留余香
甄英伟
甄英伟 副主任医师
郑大一附院 神经外科
问医生 问医生 去挂号 去挂号
App 内打开