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林志春 三甲
林志春 副主任医师
平津医院 核医学科

乳腺癌保乳术后放疗热点研究

           保 乳 治 疗 目 前 已 是 早 期 乳 腺 癌 的 首 选 治 疗 方 式 ,而 放 疗 则 是 乳 腺 癌 保 乳 治 疗 的 重 要 组 成 部 分 ,本 文 将 对 乳 腺 癌 保 乳 术 后 放 疗 的 热 点 研 究 综 述 如 下 。
        放疗对保乳患者远期生存影响再认识平津医院核医学科林志春
        保 乳 术 后 ,放 疗 的 作 用 体 现 在 对 肿 瘤 局 部 控 制 和 患 者 远 期 生 存 的 影 响 上 。 保 乳 术 后 放 疗 对 肿 瘤 局 部 控 制 的 影 响 已 经 明 确 ,即 术 后 放 疗 可 使 肿 瘤 局 部 复 发 率 降 低 约 70% ,术 后 放 疗 不 仅 提 高 了 肿 瘤 局 部 控制率,而且提高了患者远期生存率。
        2011 年 早 期 乳 腺 癌 试 验 者 协 作 组(EBCTCG)对 17 项 对 比 保 乳 术 后 加 或 不 加 放疗的随机分组研究、共 10801 例乳腺癌患 者 进 行 了 荟 萃 分 析 :术 后 放 疗 使 10 年 首 次 局 部 或 远 处 复 发 率 降 低 了 15.7%(P<0.00001),15 年 乳 腺 癌 死 亡 风 险 降 低 了3.8%(P=0.00005)。
        早 期 文 献 报 道 ,保 乳 术 后 放 疗 未 提 高 甚 至 降 低 患 者 远 期 生 存 率 ,原 因 可 能 是 相对 落 后 的 放 疗 技 术 导 致 心 脏 受 照 射 容 积 和 剂 量 过 高 。 2012 年 美 国 国 立 癌 症 研 究 所(NCI)一 项 随 机 研 究 ,将 1979~1987 年 中257 例Ⅰ~Ⅱ期 乳 腺 癌 患 者 随 机 分 至 保 乳 手 术 治 疗 组(全 乳 腺 放 疗 45~48.6 Gy,局 部 加 量 15~20 Gy)和 乳 腺 癌 改 良 根 治 术 治 疗组 。 患 者 进 行 病 史 收 集 、查 体 、实 验 室 检查 、CT 冠 状 动 脉 造 影 和 心 脏 磁 共 振 成 像(MRI)检 查 ,随 访 至 少 25 年 。 研 究 发 现 保 乳 手 术 治 疗 组 ,左 侧 和 右 侧 乳 腺 放 疗 之 间 的 动 脉 粥 样 硬 化 的 发 病 率 、严 重 性 和 分 布 没 有 差 别 ;乳 腺 癌 患 者 接 受 保 乳 术 后 ,放 疗 患 者 与 改 良 根 治 术 后 患 者 相 比 ,没 有 增 加 远 期 心 脏 毒 性(心 脏 毒 性 可 以 通 过 CT 模 拟 和 三 维 适 形 放 疗 计 划 降 低)。 随 着 调 强 放 疗(IMRT)及 影 像 引 导 放 疗(IGRT)的 普 及 应 用 ,预 期 保 乳 术 后 放 疗 对 患 者 远 期 生 存 率的正面影响会愈来愈明显。
        MA.20 研 究 结 果 对 临 床 实 践 的 影 响
        MA.20 临床研究表明,乳腺癌保乳术后 区 域 淋 巴 结 放 疗 ,能 减 少 局 部 和 远 处 复 发 风险,延长患者无病生存(DFS)期。研究入 组 1832 例 乳 腺 癌 患 者 ,85% 的 患 者 为 1~3 个 腋 窝 淋 巴 结 阳 性 ,10%患 者 为 高 危 ,淋 巴 结 阴 性 。 所 有 患 者 均 接 受 保 乳 手 术 和 术 后 化 疗 或 内 分 泌 治 疗 ,患 者 随 机 分 组 至 接 受 全 乳 腺 放 疗 或 全 乳 腺 放 疗 +区 域 淋 巴 结 放 疗 。 中 位 随 访 时 间 62 个 月 的 结 果 显 示 ,接 受 区 域 淋 巴 结 放 疗 组 明 显 获 益 ,患 者 DFS 期(HR=0.68,P=0.003)和 总 生 存(OS)期(HR=0.76,P=0.07)显 著 改 善 。 该 临 床 研 究 推 荐 内 乳 淋 巴 结 放 疗 ,但 鉴 于 MA.20 临 床 研 究 结 果 未 正 式 发 表 ,其 对 临
        床 实 践 的 改 变 有 待 于 对 该 临 床 研 究 的 详 细 分 析 。 年 龄 大 、早 期 及 预 后 好 的 乳 腺 癌 患 者 仍 需 要 术 后放疗
        美 国 学 者 Cohen 等 研 究 分 析 了 美 国 监 测 流 行 病 学 以 及 最 终 结 果 数 据 库(SEER),1998~2008 年 间 乳 腺 癌 患 者 登 记 信 息 ,包 括 约 29949 例年龄 74~84 岁、ER(+)的 T1N0M0 乳 腺 癌 肿 瘤 切 除 保 乳 手 术 及 术 后 接 受 或 未 接受放疗患者。76%患者(22781 例)接受术 后 放 疗 ,接 受 手 术+术 后 放 疗 患 者 中 位 生 存 时间为 13.1 年,而单纯手术患者中位生存时 间为 11.1 年。接受手术+术后放疗患者在所 有 时 间 点 的 OS 和 肿 瘤 特 异 性 生 存 率(CSS) 都 显 著 优 于 单 纯 手 术 患 者 。 单 纯 手 术 患 者 的 5 年、10 年、15 年 OS 率分别为 83%、56.1% 和 30.2% ,而 手 术 + 放 疗 组 分 别 为 89.5% 、66.8% 和 40.8%(P<0.05)。 该 研 究 认 为 早 期 、年 龄 大 的 乳 腺 癌 患 者 ,手 术 联 合 术 后 放 疗与单纯手术相比改善了预后,术后放疗乳腺癌患者 OS 和 CSS 的独立预后因素。尽 管 该 研 究 没 有 分 析 激 素 治 疗 、复 发 率 、切 缘 状态等因素的影响,但对于年龄大、早期、预 后好的乳腺癌患者强烈建议给予术后放疗, 年 龄 不 应 该 成 为 是 否 选 择 术 后 放 疗 的 单 独 因素。
        来自美国南加州大学的 Korah 等研究分 析 了 SEER 数 据 库 中 2000~2008 年 间 约27559 例 乳 腺 癌 患 者 的 登 记 信 息 ,包 括 年 龄≥70 岁 ,ER(+),T1 或 T2N0M0 接 受 保 乳 手术患者。70%的患者接受了保乳手术+术后放 疗 ,术 后 放 疗 提 高 了 CSS 率(HR=0.61)和 OS 率(HR=0.51,P<0.001);年龄≥80 岁,病 理 3 级 肿 瘤 患 者 具 有 更 差 的 CSS 和 OS(P<0.001)。 尽 管 该 研 究 也 没 有 分 析 激 素 治 疗、 并 发 症 、切 缘 状 态 因 素 的 影 响 ,但 保 乳 术 后 放疗降低了年龄大、低危早期乳腺癌死亡风 险,提高了乳腺癌患者特异性生存。
        年 龄 大 、ER(+)的 早 期 乳 腺 癌 患 者 , 他 莫 昔 芬 可 作 为 替 代 放 疗 的 手 段
        CALGB 9343 研 究 纳 入 636 例 肿 瘤 ≤2 cm、腋窝淋巴结和切缘阴性、ER(+)、年龄≥70 岁 患 者 ,将 术 后 患 者 随 机 分为 放 疗 或 放 疗 联 合 他 莫 昔 芬 组 。 经 过 10 年 随 访 发 现 ,加 用 放 疗 可 降 低 局 部 复 发 率 ,但 OS 率 和无远处转移生存率无差别。因此,对于年 龄大、ER(+)的早期乳腺癌患者,他莫昔芬可 作为替代放疗的手段。但需要注意的是,考 虑到放疗对降低局部复发率的作用,对于无 其他疾病,生存期较长的年龄大、ER(+)的早 期 患 者 推 荐 术 后 放 疗 联 合 他 莫 昔 芬 治 疗 。 另外,他莫昔芬的药物副作用也不容忽视。
        保 乳 治 疗 近 30 年 中 各 个 方 面 都 在 不 断 完 善, 例如 ,IMRT 对 肿 瘤 局 部 控 制 和 美 容 效 果 及 远 期 生 存 的 影 响 、保 乳 术 后 放 化 疗 的 顺 序 选 择 、APBI 病 例 选 择 标 准 与 合 理 靶 区 确 定 及 对 局 部 复 发 与 远 期 生 存 的 影 响 、 保 乳 术 后 可 免 除 放 疗 患 者 的 临 床 病 理 学 特 征 等 。
        加速全乳腺大分割放疗模式值得推广
        常 规 分 割(50.0 Gy/25 次)由 于 放 疗 时 间 长 、费 用 高 ,限 制 了 一 部 分 保 乳 治 疗 的 开展 。 美 国 学 者 Whelan 等 的 研 究 表 明 ,对 侵 袭 性 乳 腺 癌 保 乳 术 后 、切 缘 干 净 且 腋 窝 淋 巴 结 阴 性 的 患 者 术 后 行 全 乳 照 射 ,随 机 分 为标准剂量 50 Gy/25 次/35 天组(对照组)和42.5 Gy/16 次/22 天(大 分 割 组)。 中 位 随 访12 年 ,对 照 组(612 例)的 10 年 局 疗 复 发 风 险 为 6.7%,而 大 分 割 组(622 例)为 6.2%(绝 对值相差 0.5%),两组患者之间的 DFS 和 OS 无差别。随访 10 年时,对照组和大分割组在 乳腺皮肤或皮下放疗损伤之间无明显差别。
        英 国 乳 腺 放 疗 标 准 化(START)试 验 B, 纳 入 英 国 23 家 中 心 的 2215 例 早 期 乳 腺 癌(分 期 为 pT1~3a,pN0~1 M0)女 性 患 者 。 将 患 者 随 机 分 组 ,初 次 手 术 后 接 受 不 同 的 放 疗 方 案 :对 照 组 接 受 50 Gy/25 次 共 照 射 5 周(单 次 剂 量 2.0 Gy)方 案 ;试 验 组 接 受 40 Gy/15 次 共 照 射 3 周(单 次 剂 量 2.67 Gy)方 案 。2013 年 10 月《柳 叶 刀•肿 瘤》(Lancet Oncol) 杂 志 发 表 了 该 临 床 试 验 随 访 10 年 的 结 果 , 研 究 表 明 ,两 组 之 间 的 10 年 局 部 区 域 肿 瘤 复 发 率 无 明 显 差 别 ,大 分 割 放 疗 组 乳 腺 缩 小 、毛 细 血 管 扩 张 症 和 乳 腺 水 肿 发 生 率 低 于 常 规 分 割 放 疗 组 。 目 前 大 部 分 英 国 肿 瘤中 心 对 早 期 乳 腺 保 乳 术 后 辅 助 放 疗 ,采 用40 Gy/15 次的分割模式。
        2011 年 美 国 放 射 肿 瘤 学 会(ASTRO)指 南 推 荐 加 速 全 乳 腺 大 分 割 放 疗(42.5 Gy/16 次)适 合 人 群 :年 龄≥50 岁 ,T1~2,N0,保 乳 术 后 ,不 接 受 术 后 化 疗 ;但 指 南 未 规 定 是 否给予瘤床加量。
        加 速 部 分 乳 腺 照 射 影 响 美 容 效 果
        与 全 乳 照 射(WBI)相 比 ,加 速 部 分 乳 腺 照 射(APBI)影 响 美 容 效 果 。 放 疗 可 导 致 乳 腺 组 织 增 厚 或 纤 维 化 ,导 致 乳 腺 管 扭 曲 , 影 响 乳 腺 美 容 效 果 。 来 自 加 拿 大 安 大 略 省 临 床 肿 瘤 组 RAPID 临 床 试 验 ,将 2135 例 来 自 加 拿 大 、澳 大 利 亚 、新 西 兰 等 肿 瘤 中 心 的 患者,随机分为 WBI(1065 例)与 APBI(1070 例)两 组 ,WBI 组 50 Gy/25 次 或 42.5 Gy/16 次 ±瘤 床 加 量 照 射 ,1 次/日 ;APBI 组 采 用 三 维 适 形 放 疗(3DCRT),38.5 Gy/10 次 ,2 次/ 日 。 乳 腺 美 容 效 果 ,由 肿 瘤 放 疗 医 生 采 用 EORTC 乳腺美容评价系统评价。
        该研究正在进行,目前报道了随访 3 年 的 结 果 ,发 现 APBI 组 32%患 者 乳 腺 美 容 效 果不好,而 WBI 组只有 19%。尽管两组 3 级 和 4 级 毒 性 反 应 很 少 发 生 ,但 1 级 和 2 级 放 疗 损 伤 ,例 如 乳 腺 硬 化 ,APBI 组 高 于 WBI 组 。 该 研 究 表 明 ,采 用 3DCRT 的 APBI 治 疗 可 增 加 中 等 放 疗 副 反 应 ,这 将 影 响 一 些 乳 腺 癌 患 者 乳 腺 美 容 效 果 。 关 于 APBI 治 疗 的副反应,仍需要进一步随访研究。
        总 结
        尽 管 放 疗 在 保 乳 治 疗 中 一 直 发 挥 着 重 要作用,并在近 30 年中不断完善,但目前仍 然 有 很 多 的 环 节 有 待 于 进 一 步 研 究 。 例 如 ,IMRT 对 肿 瘤 局 部 控 制 和 乳 腺 美 容 效 果 及 远 期 生 存 的 影 响 、保 乳 术 后 放 化 疗 的 顺 序 选 择 、APBI 病 例 选 择 标 准 与 合 理 靶 区 确 定 及 对 局 部 复 发 与 远 期 生 存 的 影 响 、保 乳 术 后 可 免 除 放 疗 患 者 的 临 床 病 理 学 特 征 等 ,保 乳 术 后 放 疗 包 括 多 方 面 的 内 容 ,而 且 进 展 也 是 多 方 面 的 ,本 文 只 涉 及 到 了 其 中 的一部分。

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林志春
林志春 副主任医师
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