减重手术对不孕症的影响

美国减重与代谢外科学会《减重外科学教程中文版》译文

本章目标

1.认识病态性肥胖患者中PCOS易感性的病理生理因素。

2.了解现有证据中减重手术对病态性肥胖女性生育的影响。

引言

女性病态性肥胖患者约是男性2倍。有减重手术经历的女性中大约80-85%处于生育年龄。PCOS在育龄女性中患病率大概为6-10%。其中，超过50%的PCOS女性患者超重或肥胖。相对于低体重PCOS患者，肥胖的PCOS患者中无排卵发生率更高。美国生殖医学会要求PCOS的诊断需要满足以下两项：月经稀发和（或）不排卵，临床和(或)生化检查有高雄激素表现和多囊卵巢。但是必须要排除其他高雄激素引起的情况。

PCOS的病理生理

PCOS的病理生理是复杂、多因素和不完全清楚的。肥胖者体内过多的脂肪组织可导致胰岛素抵抗和高胰岛素状态。胰岛素反过来刺激卵巢卵泡膜细胞产生雄激素，同时也抑制肝脏合成性激素结合球蛋白。这样就导致功能性高雄激素状态，抑制正常的卵泡成熟（图38.1）[1,2]。

在育龄女性中肥胖与不排卵是独立相关的。对于肥胖和(或)诊断为PCOS的女性应该努力给其灌输首先减肥的观念。改变生活方式对肥胖的PCOS女性影响的评价研究已经表明，体重下降5-10％就可以改善胰岛素的敏感性和恢复排卵[1]。

减重手术对生育能力的影响：目前的证据

使用传统减重方法失败的患者经常寻求手术减重。到目前为止还缺乏前瞻性随机试验评估减肥手术对PCOS和生育率的影响。

Escobar-Morreale [3]对36例有减重手术经历的未绝经患者进行了一项为期3年半的研究。所有诊断为PCOS的患者符合儿童健康和人类发展研究所会议诊断标准，并且接受胆胰分流或腹腔镜胃旁路手术。36例患者中有17例诊断为PCOS。另外5例患者虽然总睾酮和（或）游离睾酮水平升高，但是由于月经周期规律而排除PCOS的诊断。17例PCOS患者中的12例在减重手术后平均12个月进行了重新评估。平均体重下降41kg。此外，其中11例患者高雄激素血症得到明显改善。所有12例在减重后恢复规律的月经周期。其中10例黄体期孕酮浓度值达到4ng/ml，意味着高雄激素患者的排卵和规律月经得到恢复。这些数据强有力的表明减重手术实现了持续而显著的体重下降，进而PCOS几乎得到完全解决。

Eid[4]对24名月经稀发者进行了回顾性研究。改组平均年龄34岁，平均体重指数（BMI）50 kg/m2。所有患者都进行了腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术，平均随访27.5个月，平均多余体重下降为56.7%，平均BMI降至30 kg/m2。同时也显著解决了许多其他合并症，所有患者月经异常得到完全解决，5例渴望生育者术后未使用克罗米芬而得以怀孕。

2008年Maggard [5]发表1篇关于减重手术后妊娠和生育能力的系统文献回顾。共筛选出260篇文章，其中75篇纳入文献回顾。特别是关于减重手术和生育能力，6项研究列出减重手术后的生育结局。3项研究指出生育率得到改善，1项研究结论是生育率无变化。另外2项研究关注减重手术对生育率和妊娠期糖尿病的影响。其中1项研究指出6.7%的患者在减重手术后需要生育治疗，而普通人群是2.3%（P<0.001< span="">）。另外1项研究指出减重手术后的妊娠期糖尿病患者中有21.4%需要生育治疗，而普通妊娠期糖尿病人群是5.5%（P<0.001< span="">）。作者指出这些研究都不是关于减重手术和生育能力影响的前瞻性随机试验，因而限制了证据的强度。这些研究中包括了多种减重手术方式，其中一些手术方式尚缺乏依据。

Jamal近期报道31例伴有PCOS肥胖患者Roux-en-Y胃旁路手术前资料回顾性分析[6]。其中20例记录有足够的数据可以纳入到随访分析中。该组病人平均年龄32岁，术前平均BMI 52.8 kg/m2。患者平均肥胖持续时间为20年，PCOS平均持续时间为8.6年。术后平均随访46.7个月，多余体重丢失率为64%。手术减重后82%的患者可以恢复正常月经周期，29%多毛症完全治愈。6例渴望妊娠者因不育而优先手术干预，并且在Roux-en-Y胃旁路手术后3年内生育。5例患者未经激素治疗而怀孕，1例通过宫腔内受精而受孕。作者认为Roux-en-Y胃旁路术不但显著改善PCOS患者的临床症状，并且增加了不孕患者的生育率。

目前评估减重手术对生育力影响的文献部分存在方法缺陷。多数样本量小，未列出希望受孕人数及记录患者排卵状况。

结论

目前，美国妇产科医师学会并未推荐减重手术进行生育治疗[7]。虽然目前文献尚有缺陷，但似乎的确有证据表明减重手术后体重下降对生育率有影响。仍需要进一步研究来确定最佳减重手术方式，手术后受孕时间及生育成功率。