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朱江帆 三甲
朱江帆 主任医师
上海市东方医院 普外科

应用脾蒂先离断技术行手助的腹腔镜巨脾切除与断流术

《中国微创外科杂志》2011,11:61-63.

    食道静脉曲张破裂出血是肝硬变门静脉高压症的主要死因。外科治疗的目的是采取各种措施阻止致命性大出血。脾切除、贲门周围血管离断术是门静脉高压症出血并发症的手术方式之一。腹腔镜技术的发展使得开展越来越多的复杂手术成为可能。2002年我们报道了手助的腹腔镜脾切除及贲门周围血管离断术[1]。在此基础上摸索出先离断脾门的腹腔镜巨脾切除技术。减少了术中出血和手术风险。上海市东方医院普外科朱江帆

 

病人与方法

1. 一般资料

    自2006年8月至2009年12月,用脾门先离断技术完成手助的腹腔镜巨脾切除16例。其中男性12例,女性4例。年龄24-68岁(平均43.3±11.6岁)。其中14例同时行贲门周围血管离断术,1例同时行胆囊切除,2例仅行巨脾切除。病人基本情况见表1。所有病人术后均予以电话随访,随访时间1-40个月。

2. 病人选择与术前准备

    基本原则同常规开腹手术。我们所选择病例肝功能均为Child A或B级。无明显腹水,血清总胆红素基本正常,血清转氨酶无明显升高;凝血酶原时间在20s以下。以上选择是保证手术后正常恢复的基本前提。术前通过内科治疗使病人情况基本达标至关重要。有明显贫血者,需术前多次输注红细胞悬液,使血红蛋白达10g/L以上;对于血小板明显降低者,于开始手术前输入血小板悬液。

 3. 手术技术

    病人取头高右侧斜位。术者与持镜者站立于患者右侧;另一助手与护士站立于患者左侧。于脐下缘穿刺套管中置入腹腔镜探查,了解肝脏情况、脾脏大小及下缘位置。于右肋下做6cm皮肤切口,逐层切开,置入手助装置(LapaDisk,日本八光公司产品)。将术者左手经此装置置入腹腔。于左侧腋前线肋下置入12mm套管作为主操作孔。其距肋缘距离取决于脾脏大小。如果脾脏较大,则需要将该穿刺孔放置于较低位置。用超声刀沿胃大弯打开胃结肠韧带,向上至胃脾韧带。用伸入腹腔的手指在脾蒂后方的疏松间隙钝性分离,至脾蒂下缘穿出。经左肋下操作孔置入直线切割吻合器(60mm白色钉仓,Covidien公司产品),在手指引导下将吻合器钉座穿过脾蒂后方,夹闭脾蒂,击发后将其离断。缓慢抽出吻合器钉仓。于胰腺上缘找到脾动脉残端,用套扎线(endoloop,美国强生公司产品)进一步套扎,以策安全。如果脾蒂血管为分散型,则分别离断上、下脾血管分支后再离断脾蒂。脾蒂处理完毕后,即可用超声刀逐步离断脾结肠、脾肾及脾膈韧带,完整切除脾脏。在腹腔内将标本剪成3-5块,分别从右上腹切口取出。重新放置LapaDisk,冲洗腹腔。开始断流操作。先打开肝胃韧带薄弱部分,将胃控制于手中。用超声刀离断胃后壁与胰腺的粘连,打开胃胰皱襞,显露、离断胃冠状静脉及其分支。分别沿胃小弯和大弯进一步向上游离,直至完整离断食管下端6~8cm周围的组织与血管,完成断流操作。于脾窝放置腹腔引流,经左肋下穿刺孔引出。

 

 

    本组所有病例均顺利完成手术,无中转开放手术。手术时间152.0±39.9min,术中出血量263.8± 161.2ml。3例术中输血300-600ml,13例术中未予输血。无中转开腹手术。患者术后恢复顺利,多无明显发热。术后次日引流管中多无血性液体流出。术后住院时间平均12.7±7.0天。无术中与术后并发症(表2)。电话随访患者出院后恢复顺利,1月内白细胞与血小板均恢复正常,随访期间未发生再次岀血。

 

    脾切除、贲门周围血管离断术是门脉高压外科治疗的有效手段。但传统断流手术有手术创伤大、对肝功能损害重和并发症多等缺点。随着腹腔镜手术技术成熟及新的手术器械如超声刀、结扎速和切割吻合器的使用,使腹腔镜技术处理门静脉高压症成为可能。1997年Tsimoyiannis报道用实验猪行腹腔镜改良Sugiura手术,包括游离下段食管和迷走神经、用EEA吻合器行食管切断再吻合,胃底食管下段10cm血管离断、脾切除,Nissen胃底折叠及幽门成形。巴西圣保罗Zilberstein等首先进行了临床尝试[2]。2002年我们报告了手助腹腔镜巨脾切除、门脉高压断流术[1] 。在伸入腹腔手的协助下完成巨脾、门脉高压手术,有利于协助牵引、显露、控制脾蒂。实施断流时可用手确认食管肌层的位置,避免意外损伤。手助腹腔镜技术完成脾切除与断流手术极大地提高了手术的安全性,并使手术难度大为降低。

    腹腔镜巨脾切除与断流术是难度、风险均较大的手术。文献报道的腹腔镜脾切除技术,均为先游离脾周围韧带,最后离断脾蒂[3-5]。传统方法手术时间比较长、术中出血比较多、中转开腹率约为1.9-10.3%,且存在术后出血、胸腔积液、发热等并发症,文献报道其发生率约为2.9-19.3%(表3)。我们近年发现,脾蒂与其外侧的脾肾韧带之间为疏松间隙。用手指很容易在脾蒂后方这一间隙中分离,将手指从其下方伸出,在手指引导下置入切割吻合器钉座,击发后将脾蒂离断。离断脾蒂后可很轻松地处理脾周组织,无需顾虑可能撕破血管导致的大出血。我们近年按照上述手术方法操作,术中出血100~200ml,多数病例无需输血,均于3h内完成脾切除与断流操作[8]。由于术中止血彻底,术后引流液多在2~3d后转为清亮,而且术后很少发热,体温多于1周内转为正常。无1例发生术后岀血、胸腔积液、隔下脓肿等并发症。打开胃结肠韧带后,伸入腹腔的左手多能沿最上一支脾血管伸入其后方疏松间隙中。有时脾血管分布比较分散,需要先将分布于脾脏上、下极的血管离断,才便于左手控制脾蒂,用吻合器一次离断。抽出吻合器钉仓时,一定要缓慢取出,同时用手控制脾蒂,以防止万一夹闭不牢靠时发生出血。脾蒂离断后,还需用套扎线(endoloop)套扎脾动脉,以保证安全。

3. 文献报道资料的比较

作者

报道

时间

例数

手术方法

手术时间

(min)

术中出血量

(ml)

术后并发症

中转率

Kawanaka[3]

2009

265

LS+HALS

259±69

506±723

8(3.5%)

1.9-10.3%

Hama[4]

2008

17

LS+HALS

171±68

248±312

2(11.8%)

 

Jiang[5]

2009

28

LS

235±36

200±30

5(19.23)

7.14%

Wang[6]

2006

10

LS

4.5-5.5h

100-400

1(2.9%)

 

Anegawa[7]

2009

68

LS+HALS

230±62

216±190

 

2.80%

本组资料   

2010

16

HALS

152±39

263±161

       无

 LS: laparoscopic splenectomy; HALS: hand-assisted laparoscopic splenectomy

    手助的腹腔镜巨脾切除与断流术是非常安全的手术技术。在伸入腹腔的左手帮助下,用超声刀仔细操作,用吻合器离断脾蒂,术中很少出血,多数病人无需术中输血,术后发热时间也很短,无术后出血等并发症发生。Kawanaka[3]一组资料表明,施行完全腹腔镜巨脾切除,术中出血量明显增加,手术时间延长,术后出血等并发症增多。因而主张标准化策略:对于脾脏大于600ml者一律行手助的腹腔镜脾切除;对于术中粘连、处理上极或脾蒂困难者,需要中转手助的手术。

    有作者介绍逐个分离、离断脾脏血管,不用吻合器离断脾蒂,以减少费用[9]。这势必延长手术时间,增大风险。一旦出现严重并发症,无疑会显著超过吻合器所需的费用。明显脾肿大者采用手助与标准腹腔镜脾切除术的对比研究表明,手助腹腔镜脾切除术手术时间明显缩短,术中出血减少,术后并发症发生率亦较标准腹腔镜减少[10]肝硬变、门静脉高压症患者多为巨脾及胃底食管周围血管明显迂曲扩张,应用手助腹腔镜技术可控制血管及意外出血。断流操作时用左手触摸胃与食管的边界, 防止损伤胃壁和食管。脾蒂先离断技术可以在手术开始后不久即将脾蒂离断,使得后续操作无大出血之虞,可以减少出血量,缩短手术时间,保证手术安全。

参考文献

1.  朱江帆,陈江,张华云,等. 手助的腹腔镜脾切除术. 中国微创外科杂志, 2002, 2:48-50.

2.  朱江帆. 腹腔镜贲门周围血管离断术. 临床外科杂志,2006,14:408-409.

3.  Kawanaka H, Akahoshi T, Kinjo N, et al. Technical standardization of laparoscopic splenectomy harmonized with hand-assisted laparoscopic surgery for patients with liver cirrhosis and hypersplenism. H Hepatobiliary Pancreat Surg, 2009, July 22, doi: 10.1007/s00534-009-0149-8.

4.  Hama T, Takifuji K, Uchiyama K, et al. Laparoscopic splenectomy is a safe and effective procedure for patients with splenomegaly due to portal hypertension. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2008, 15:304-309.

5.  Jiang XZ, Zhao SY, Luo H, et al. Laparoscopic and open splenectmy and azygoportal disconnection for portal hypertension. World J Gastroenterol, 2009, 15:3421-3425.

6. 王跃东,叶再元,竺杨文,等. 腹腔镜脾切除及门奇静脉断流术10例报告.中华普通外科杂志,2006,21:318-320.

7. Anegawa G, Kawanaka H, Uehara H, et al. Effect of laparoscopic splenectomy on portal hypertensive gastropathy in cirrhotic patients with portal hypertension. J Gastroenterol Hepatol, 2009, 24:1554-1558.

8. 朱江帆. 手助腹腔镜脾切除术与贲门周围血管离断术的操作技巧. 腹腔镜外科杂志,2009,14:564-566.

9. 洪德飞,郑雪咏,严力锋,等. 免切割闭合器完全腹腔镜巨脾切除联合贲门周围血管离断术. 中国微创外科杂志,2008,8:21-23.

10. Ailawadi G, Yahanda A, Dimick JB, et al. Hand-assisted laparoscopic splenectomy in patients with splenomegaly or prior upper Abdominal operation. Surgery, 2002,132:689-696.

 

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