浅论腹腔镜肝左外叶切除术

腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、并发症少、住院时间段等优势，显著优于开腹手术，已成为当今世界潮流。腹腔镜肝左外叶切除术（laparoscopic left lateral segment liver resection）是腹腔镜肝叶切除的基础性手术，是技术成熟最早的腹腔镜肝切除术，易于学习和掌握，已在各大医院普遍开展。肝左外叶的入肝血流和胆汁引流在Ⅱ/Ⅲ段肝蒂，出肝血流在左肝静脉，因此，只要处理好Ⅱ/Ⅲ段肝蒂和左肝静脉，就可以顺利完成腹腔镜肝左外叶切除术。根据不同的手术器械和手术方法，外科医生在临床实践中创新性地探索腹腔镜肝左外叶切除术的手术方法，可进行解剖性肝叶切除，可采取不规则性肝切除的方法。张继红医生团队将两种方法灵活应用，可达到无血切肝的效果，最大限度地保障手术安全。现结合文献复习、学术技术交流及自身实践体会将腹腔镜肝左外叶切除术相关知识简述如下，希望分享给有需要的医生和患者，并为不断完善腹腔镜肝左外叶切除术提供一定参考。

一、适应证

1、局限于肝左外叶占位性病变，良性肿瘤直径≤15 cm，恶性肿瘤直径≤10 cm；

2、局限于肝左外叶内的肝内胆管结石，不合并胆总管结石者；或合并胆总管结石能在腹腔镜下处理者。

二、术前准备

1、病灶情况：影像学评估病灶切除可行性、排除恶性肿瘤远处转移、了解肝左外叶解剖及其变异情况，评估Ⅱ/Ⅲ段肝蒂和肝左静脉距肝脏膈面和脏面的大概距离。

2、全身情况：符合以下条件，无手术禁忌证。

（1）肝功能Child B级以上；

（2）心、肺、肾功能良好或代偿正常，无凝血机制障碍；

（3）无上腹部手术史或虽有上腹部手术史但不影响腹腔镜手术进行。

三、禁忌证：

1、肿瘤超过左肝外叶，或浸润门静脉左支矢状部，或严重影响肝左静脉显露，或有远处转移者；

2、肝内胆管广泛结石，左肝外叶切除后续处理困难者；

3、严重心、肺、肝、肾功能异常，不能耐受高气腹和全身麻醉者；

4、凝血机制障碍；

5、有上腹部复杂开腹手术史，影响腹腔镜手术进行者。

四、手术入路

腹腔镜坐杆外叶切除的关键措施是结扎切断Ⅱ/Ⅲ段肝蒂、离断肝实质、结扎切断肝左静脉，在具体手术中先后顺序有所不同。

经典的解剖性左肝外叶切除是先解剖显露Ⅱ/Ⅲ段肝蒂和左肝静脉，结扎后切断，然后离断肝实质。先处理肝蒂，后处理左肝静脉，有利于减少术中出血。离断肝实质过程中妥善处理肝断面管道结构，细小的管道结构直接用超声刀离断，较粗管道用结扎锁结扎后离断，肝断面渗血可用双极电凝止血。

解放军总医院刘荣教授根据肝左外叶的解剖特点和手术操作顺序，将腹腔镜肝左外叶切除术归纳为七步，具有指导意义。基本顺序是由下而上、由前向后、由浅入深，实质上也是解剖性肝左外叶切除。第1步：摆放体位，布置Trocar。四孔法：观察孔位于脐下，主操作孔位于左肋缘下腹直肌旁，右辅助操作孔位于右肋缘下腹直肌旁，左辅助操作孔位于左肋缘下锁骨中线或腋前线附近。第2步：探查后游离肝左叶。第3步：粗分离Ⅱ/Ⅲ段血管蒂。第4步：离断Ⅱ/Ⅲ段血管蒂。第5步：粗分离左肝静脉。第6步：离断左肝静脉。第7步：处理创面及放置引流管。

湖南省人民医院尹新民教授根据左肝外叶解剖特点，利用切割闭合器的优势首先提出的一种简单、易行、安全、高效的“两步分层法”腹腔镜肝左外叶切除术。第一步：沿镰状韧带左侧，超声刀离断肝实质至肝左外叶肝蒂-肝左静脉平面；第二步：应用Endo-GIA切割吻合器，分别离断肝蒂和肝左静脉。

五、技术关键

1、Ⅱ/Ⅲ段肝蒂解剖

Ⅱ/Ⅲ段肝蒂呈直角单支自门静脉矢状部向左发出，变异很少，在断面上两肝蒂间平均距离约2.0cm左右，有足够空间逐一单独处理。距离特别短的也可用切割闭合器一并处理。手术中在良好显露的情况下，按照从前向后、从下而上的顺序逐渐离断肝实质，在左肝外叶靠近脏面处能清楚显露Ⅲ、Ⅱ段肝蒂。

2、显露、阻断左肝静脉

左肝静脉的安全处理是防止大出血的关键。腹腔镜左肝外叶切除术的主要技术要求之一是在肝外显露左肝静脉（LHV）或左、中肝静脉共干（CTR）并作肝外切断。一般是肝实质离断后最后处理肝左静脉比较安全，但有的情况下也可先行阻断肝左静脉。

膈面处理的关键在第二肝门。肝左静脉主干在肝左外叶间裂内由左前下向后上内斜行，起始部较深，终末部较浅，在距离下腔静脉1.0cm处距离感膈面约1.0cm深。肝左静脉在肝实质内的位置和属支数目很不恒定，多为3-4支，肝左静脉属支直径多大于5mm。因此在进行左外叶切除时，可先于下腔静脉左侧仔细解剖，寻找出肝左静脉或肝左中静脉的共干，依据其末端向左前方的延长线和与肝圆韧带间的夹角，确定肝左静脉在肝膈面的表面投影，再依据肝膈面与深方肝左静脉的距离（深度）设计肝的切口方向和深度。

脏面处理的关键在Arantius韧带。法国Tranchart等认为切断Arantius韧带能快捷显露左肝静脉背侧，在行肝切除前有效阻断出肝血流。Arantius韧带，又称静脉导管、肝静脉韧带，是脐静脉遗迹，由16世纪外科医生及解剖学家Arantius首次描述。Arantius韧带头侧端位于尾状叶上缘与下腔静脉左外侧和Ⅱ肝段上缘之间，附着处主要在肝左静脉背侧，但存在18.8％变异。

显露肝左静脉的步骤：（1）切开镰状韧带和冠状韧带前叶，剥离肝静脉前缘周围的脂肪组织；（2）分离肝左三角韧带；（3）翻开肝左叶，从尾状叶处分离肝左叶，暴露Arantius韧带；（4）于肝实质和Arantius韧带间的水平处，沿肝包膜作纵切口；（5）暴露LHV背侧；（6）用钛夹阻断LHV。

由于左肝静脉肝外段有时较短，因此是操作难点之一。腹腔镜左半肝切除术时，多在肝实质内控制左肝静脉血流。Peschaud等提出左肝静脉肝外段至少6mm长时，才可能于肝外成功阻断血流。巨大肝癌和肝左静脉肝外行程较短的病例，需注意肝静脉撕裂造成大出血的危险；对有炎症或存在粘连的病例，应在完成肝切除后再阻断静脉血流。

3、离断肝实质

离断肝实质的最佳平面在肝镰状韧带左侧1.0cm矢状面，注意避免左叶间静脉Ⅲ段属支损伤。正确处理左叶间静脉Ⅲ段属支是减少出血的关键。左叶间静脉是是左肝静脉第一属支，又称为脐静脉，主干走行于肝圆韧带裂中，文献报道出现率为60%。左叶间静脉Ⅲ段属支较粗，会横行穿过肝左外叶断面，须置血管夹予以夹闭后离断。

六、术中术后并发症

1、出血

肝左外叶切除术中术后出血来源不外乎是肝蒂、肝静脉、肝断面小血管。术中出血的主要原因是解剖不清，止血措施不当。术中精准解剖，严密控制血流，适当应用电凝、超声刀、切割闭合器等器械止血，多能预防术中术后出血。术中发生难以控制的大出血时应立即中转开腹手术止血。术后应严密观察生命体征，一旦发现血管活动性出血应当机立断手术探查止血。

任何手术的成败都取决于术中出血控制。所有动脉优先入路的手术实际上就是有效控制出血的根本措施。肝左外叶切除术中只要控制好Ⅱ/Ⅲ段肝蒂的入肝血流和肝左静脉的出肝血流就能有效控制术中出血。因此，首先解剖显露Ⅱ/Ⅲ段肝蒂，即使不阻断肝门也能有效控制入肝血流。入肝血流控制后，即使不阻断出肝血流，只要在低中心静脉压的情况下，断肝过程中出血也较少。如能清楚显露左肝静脉根部则可以达到控制出肝血流的目的。在解剖Arantius管、显露肝左静脉困难的病例，离断肝实质前不强求常规解剖肝左静脉，在离断肝实质后离断肝左静脉，可避免肝左静脉过短、粘连或炎症引起破裂导致大出血，避免损伤肝左、中静脉共干致残肝血液回流障碍。

2、胆漏

胆管结扎处理不当导致胆管壁完整性破坏是导致胆漏的根本原因，术后感染也可继发胆漏。术中结扎胆管特别是Ⅱ/Ⅲ段肝蒂内胆管必须切实可靠，肝断面仔细检查确保无胆漏，发现胆管断端漏胆应予以结扎或缝合。术后发现胆漏，先行B超引导下穿刺引流，多能治愈。

3、腹腔感染

腹腔感染主要由于胆漏、渗血渗液引流不畅所致。防止肝断面出血和胆漏是防止腹腔感染的根本措施。术毕检查肝断面无出血、无胆漏，并常规放置引流管可以有效预防腹腔感染特别是膈下感染。一旦发现腹腔感染，应在B超引导下穿刺引流、使用有效抗生素。

4、肝功能不全

左肝外叶切除术后发生肝功能不全的可能性不大，但手术时间长、出血多、原有肝硬化严重的病例也可出现肝功能不全甚至肝功能衰竭。要严格选择适应证，控制出血，必要时迅速中转开腹手术。

5、其他手术相关并发症

一般手术相关并发症，如相邻脏器副损伤、肺部并发症、气腹并发症等（略）。

最后强调一点：良好的显露，精准的解剖是任何腹腔镜手术成功永恒的法宝。

张继红医生提示：腹腔镜左肝外叶切除术已是非常成熟的技术，手术风险较低。对于局限于左肝外叶良恶性病变，如肝细胞癌、胆管细胞癌、肝腺瘤、肝血管瘤、肝内胆管结石等，建议首选腹腔镜左肝外叶切除术。当然，再成熟的技术也有发生意外的可能。因此，腹腔镜左肝外叶切除术也要体现“战术上重视”的原则，确保病人手术安全。

主要参考文献

1、刘荣，赵国栋。肝左外叶切除“金标准”术式：腹腔镜肝左外叶切除术。中华腔镜外科杂志（电子版），20103（6）：474-478

2、尹新民，徐威，成伟，等。“两步分层法”腹腔镜肝左外叶切除术的临床应用价值。中华肝脏外科手术学电子杂志，2015,4（6）:340-343

本文于2020年10月16日更新。