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张继红 三甲
张继红 主任医师
中山一院 肝胆胰外科

肝脏手术无禁区 难切除性肝癌获成功切除

  

 

      患者李某,男性33岁,海南省人,2月前在当地诊断为原发性肝癌(巨块型),手术切除危险性极大,当时未行治疗,后来病人选择到了我院黄埔院区肝胆外科住院治疗。我们先后经过上腹CT和MRV检查诊断为原发性肝癌,巨块型,直径约15.0cm,肿瘤位于左肝,肿瘤向周围膨胀性生长,已严重压迫推移肝门部、下腔静脉、中肝静脉、右肝静脉以及右肝前叶和尾叶,左肝静脉被肿瘤破坏,与周围组织紧密相邻,且合并门静脉海绵样变,但肿瘤包膜尚完整,除左肝有一可疑卫星灶外右肝尚无明确肝内转移,经过术前检查未发现远处转移,综合评估属于难切除性肝癌,但病人心肺肝肾功能代偿良好、凝血机制正常,术前评估肝功能Child-pugh A级,于是拟施包括肿瘤在内的扩大左半肝切除。经过充分术前准备后实施手术治疗,术中发现:右肝轻度肝硬化,左肝大部为一直径约15.0cm大小的肿瘤占据,肿瘤向下、后、内、外膨胀性生长,充满左上腹腔,与胃小弯、胰腺广泛粘连,肝左静脉为肿瘤破坏,肝中静脉及右肝静脉起始部紧邻肿瘤且受肿瘤压迫向右向前移位,瘤体右侧已超过下腔静脉右侧平面,向后与下腔静脉关系难于确定,门静脉海绵样变,广泛侧枝循环形成,肝十二指肠韧带遍布蔓曲张状血管,且与肿瘤紧密粘连,整个肝门及肝十二指肠韧带向右向前移位、结构紊乱,肿瘤周围亦见大量曲张血管,但肿瘤包膜尚完整,腹腔内尚未发现淋巴结转移及种植转移,于是确定行包括肿瘤在内的扩大左半肝切除术。由于肿瘤巨大,难于游离右半肝及第三肝门,勉强游离将导致肿瘤破裂而引起播散,加之门静脉海绵样变,肿瘤与肝十二指肠韧带、中肝静脉、右肝静脉、下腔静脉等重要血管关系密切,一旦损伤相关血管将可能直接导致病人死亡或术后并发肝功能衰竭而死亡。经过手术组人员讨论认为手术可行但难度极大,结合术前CT和MRI分析,决定采取在肿瘤包膜外先分离肿瘤与左、上、下、后方周围组织的粘连,然后采取不游离右肝的前入路法切肝,切肝到达肿瘤部位时紧贴肿瘤包膜离断肿瘤与正常肝组织和血管之间的连接组织,避免损伤右肝蒂、中肝静脉、右肝静脉,离断左肝静脉,最后离断肿瘤与下腔静脉之间的血管,完整切除左半肝及肿瘤,移出肿瘤,肝后下腔静脉完全显露,检查右肝蒂、第二肝门(肝静脉汇入下腔静脉处)、下腔静脉未见明显损伤,对血管壁上活动性出血用血管吻合针线予以缝扎止血,同样方法处理肝断面活动性出血。左半肝及肿瘤切除后,残留右半肝血运及回流良好,肝断面无活动性出血及胆漏。手术历时约4小时,虽然由于门静脉海绵样变侧枝循环压力较高,术中切除胆囊及分离肝蒂和肿瘤粘连时术野渗血严重,但由于手术方法合理,总出血量在1500ml以下(我们通常各种肝切除手术总失血量约100-500ml,不需输血,说明此例手术难度较大),避免了难以控制的大出血,手术获得预期成功。中山大学附属第一医院肝胆胰外科张继红

     可见,只要有手术适应证,肝脏手术无禁区。难切除性肝癌只要经过术前综合评估、确定基本原则和周密计划,术中根据探查结果确定具体方案、采取精细可行的手术操作技巧,最终仍然可以实现成功切除。

张继红
张继红 主任医师
中山一院 肝胆胰外科
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