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就诊指南

肠易激综合征的诊治

发表者:陆忠凯 8575人已读

前言

肠易激综合征(irritable bowel syndrome,lBS)是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病,该病缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。各地的研究报道显示IBS是一种世界范围内的多发病,西方国家人群患病率为5%~24%,其中25%以上的患者为此而就诊,每年花费高额的医疗费用,患者的生存质量亦受到不同程度的影响。1996年我国北京的一份调查报告显示,人群患病率按Manning标准和罗马标准分别为7.26%和0.82%,其中有20%的患者频繁就诊。2001年广州的一份调查报告显示,人群按罗马Ⅱ诊断标准患病率为5.6%,就诊率为22.4%。可见,IBS在我国也是值得重视的医疗问题。苏州市立医院(东区)消化内科陆忠凯

IBS的病因和发病机制尚不十分清楚。一般认为IBS属多因素的生理心理疾病,其病理生理学基础主要是胃肠动力和内脏感知异常,而造成这些变化的机制尚未完全阐明。已知心理社会因素与IBS的发病有密切关系,近年已注意到肠道急性感染后在易感者可引起IBS。脑-肠轴神经-内分泌调节功能失调以及影响该调节功能的肠道免疫系统的异常,近年已受到重视。

诊断标准、分型和诊断步骤

一、诊断标准

推荐采用目前国际认同的1999年提出的IBS罗马Ⅱ诊断标准。

1.过去12个月至少累计有12周(不必是连续的)腹痛或腹部不适,并伴有以下3项症状中的2项:①腹痛或腹部不适在排便后缓解;②腹痛或腹部不适发生伴有排便次数的改变;③腹痛或腹部不适发生伴有粪便性状的改变。

2、以下症状不是诊断所必备,但属IBS的常见症状,这些症状越多则越支持IBS的诊断:①排便频率异常(每天排便>3次或每周排便<3次);②粪便性状异常(块状/硬便或稀/水样便);③粪便排

出过程异常(费力、急迫感、排便不尽感);④黏液便;⑤胃肠胀气或腹部膨胀感。

3.缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。

二、分型

根据临床症状,IBS可分为腹泻为主型、便秘为主型和腹泻便秘交替型3个亚型。

1.腹泻为主型:符合下列症状②、④、⑥项中之1项或以上,而无①、③、⑤项;或有②、④、⑥项中之2项或以上,可伴①、⑤项中之1项,但无③项。

2.便秘为主型:符合下列症状①、③、⑤项中之1项或以上,而无②、④、⑥项;或有①、③、⑤项中之2项或以上,可伴②、④、⑥项中之1项。

3.腹泻便秘交替型:下列症状交替出现。

分型依据的症状:①每周排便<3次;②每天排便>3次;③块状或硬便;④稀烂便或水样便;⑤排便费力;⑥排便急迫感。

关于诊断标准的说明:IBS的诊断标准以症状学为依据。罗马Ⅱ诊断标准是根据近年流行病学和临床研究的证据,对以往提出的诊断标准的修改。该诊断标准体现了以下几个重要原则:诊断应建立在排除器质性疾病的基础上;IBS属肠道功能性疾病;强调腹痛或腹部不适与排便的关系,体现IBS作为一个特定的症候群有别于其他肠道功能性疾病(如功能性腹泻、功能性便秘、功能性腹痛等)。该诊断标准将判断的时程延长至12个月,规定其间至少有12周时间有症状,但可以不连续,反映了本病慢性、反复发作的特点,可使器质性疾病特别是肠道肿瘤的漏诊几率降低。该诊断标准在必备条件中没有对排便次数和粪便性状作硬性规定,只强调腹痛或腹部不适伴有排便次数和粪便性状的改变,可使更多病例得到诊断,提高了诊断的敏感性。

三、诊断步骤

在严格遵循上述诊断标准并排除器质性疾病的基础上作出IBS的诊断。检查方法的选择,要求既不漏诊器质性疾病,又尽可能减少不必要的检查,以免增加患者的经济和精神负担。

1.详细的病史询问和细致的系统体格检查:这一项至关重要,当发现伴有“报警症状和体征”,包括如发热、体重下降、便血或黑粪、贫血、腹部包块以及其他不能用功能性疾病解释的症状和体征时,应作相关检查以彻底查明病因;新近出现持续的大便习惯(频率、性状)改变或与以往发作形式不同或症状逐步加重者、有大肠癌家族史者、年龄≥40岁者,应将结肠镜检查或钡剂灌肠X线检查列为常规检查。

无上述情况、年龄<40岁、一般情况良好、具有典型IBS症状者,粪便常规(红、白细胞、隐血试验、寄生虫)为必要的检查。可视情况选择相关检查;也可先予治疗,视治疗反应,有必要时再选择进一步检查。

2.实验室和器械检查:根据临床表现和需要鉴别的器质性疾病选择相关检查。

科研病例选择,下列项目为基本的必备检查:①血、尿、粪(红、白细胞、隐血试验、寄生虫)常规,粪便细菌培养;②血生化(血糖、肝、肾功能检查)、血沉;③结肠镜检查或钡剂灌肠X线检查;④腹部B超检查。

3.随诊:有助于发现隐匿的器质性疾病。

治疗原则

治疗目的是消除患者的顾虑,改善症状,提高生活质量。治疗原则是在建立良好医患关系基础上,根据主要症状类型进行对症治疗和根据症状严重程度进行分级治疗。注意治疗措施的个体化和综合运用。

一、一般治疗

告知患者IBS的诊断并详细解释疾病的性质,以解除患者的顾虑和提高对治疗的信心,是治疗最重要的一步。通过详细询问病史,了解患者求医原因(如恐癌心理),进行有针对性的解释;力求发现诱发因素(如饮食因素、某些应激事件等),并设法予以祛除;提供膳食和生活方式调整的指导建议,可能有助于缓解症状;对失眠、焦虑者适当给予镇静剂。在整个诊治过程中建立良好的医患关系,取得患者的信任是IBS治疗的基础,轻症患者可能因此而不需要更多的进一步治疗。

二、针对主要症状的药物治疗

对症状明显者,可酌情使用药物控制症状,常用药物包括以下几种。

1.解痉剂:腹痛可以使用抗胆碱能药,如阿托晶、普鲁本辛、莨菪碱等,但应注意不良反应。也可以使用相对特异性肠道平滑肌钙离子拮抗剂,如匹维溴铵。

2.止泻药:腹泻可选用洛哌丁胺或复方地芬诺酯,但应注意便秘、腹胀等不良反应。轻症者可选用吸附剂,如双八面体蒙脱石等。

3.导泻药:便秘可使用导泻药,一般主张使用作用温和的轻泻药以减少不良反应和药物依赖性。常用的有容积形成药,如欧车前制剂或甲基纤维素,渗透性轻泻剂如聚乙二醇(PEG4000)、乳果糖或山梨醇。

4.肠道动力感觉调节药:新近报道5-羟色胺(5-HT)受体部分激动剂替加色罗对改善便秘、腹痛和腹胀有效,适用于便秘为主型IBS患者。

5,抗抑郁药:对腹痛症状重且上述治疗无效,特别是伴有较明显精神症状者可试用抗抑郁药。

三、心理行为治疗

症状严重而顽固,经一般治疗和药物治疗无效者应考虑心理行为治疗。疗法包括心理治疗、认知治疗、催眠疗法、生物反馈等。

四、其他

近年有使用益生菌治疗IBS的报道,其疗效和作用机制尚待进一步研究。

五、中医中药

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发表于:2010-12-27 21:17

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