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翟乃亮 三甲
翟乃亮 副主任医师
滨州医学院附属医院 呼吸内科

肺部结节诊治中国专家共识

肺结节为小的局灶性、类圆形、影像学表现密度增高的阴影,可单发或多发,不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。孤立性肺结节无典型症状,常为单个、边界清楚、密度增高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。局部病灶直径>3 cm者称为肺肿块,肺癌的可能性相对较大,不在本共识范围内。本共识也不考虑弥漫性或多发性结节。一般认为>10个弥漫性结节,很可能伴有症状,可由胸外恶性肿瘤转移或活动性感染导致,原发性肺癌的可能性相对很小。但单一主要结节伴有一个或多个附带小结节的现象越来越普遍,需要包括在共识内。滨州医学院附属医院呼吸内科翟乃亮

  专家组根据我国实际情况,更新了现有的文献综述和综合证据,并参考了美国胸科医师学会肺癌指南(第三版)中“肺癌指南发展的方法学”和中华医学会呼吸病学分会肺癌学组及中国肺癌防治联盟专家组制定的“原发性肺癌早期诊断中国专家共识”制定了本共识,并分别讨论了结节直径>8 mm、直径≤8 mm和不同密度结节(实性结节与非实性结节)。之所以将结节直径界限值定为8 mm,是因为≤8 mm者在短时间内发展为恶性肿瘤的可能性相对较小,或肿瘤倍增时间较长,目前较难用影像学技术进行精确评估,也很难进行非手术活检。根据共识,应对肺结节患者进行恶性肿瘤的概率估计、影像学检查[以充分体现肺结节的形态学和(或)功能学特征]、评估各种替代管理的相关风险,并征求患者的意愿进行评估和管理。

  一、评估方法

  包括临床信息、影像学方法、肿瘤标志物和临床肺癌概率。

  1.临床信息:

  采取诊断和鉴别诊断相关信息,如患者年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族肿瘤史、治疗经过及转归,可为鉴别诊断提供重要参考意见。

  2.影像学方法:

  X线胸片和(或)胸部CT示单个不明原因结节者,建议与患者的历史影像学资料对比(1C级)。X线胸片发现单个不明原因结节者,建议行胸部CT检查(结节处行薄层扫描),以便更好地描述结节特征(1C级)。

  胸部CT检查可提高肺结节的鉴别诊断率,建议设定CT检查参数和扫描范围为:(1)扫描参数:总辐射暴露剂量≤5 mSv;kVp为120,mAs≤60;机架旋转速度≤0.5;探测器准直径≤1.5 mm;扫描层厚1 mm;扫描间距≤层厚(3D或CAD辅助应用时需有50%重叠);(2)扫描范围:从肺尖到肋膈角(包括全部肺),扫描采样时间≤10 s,呼吸时相为深吸气末,CT扫描探测器≥16排,不需要造影剂。

  3.肿瘤标志物:

  目前尚无特异性肺癌标志物应用于临床诊断,但有条件者可酌情进行如下检查,作为肺结节鉴别诊断参考:(1)胃泌素释放肽前体(pro gastrin releasing peptide,Pro–GRP):可作为小细胞肺癌的诊断和鉴别诊断的首选标志物;(2)神经特异性烯醇化酶(neurone specific enolase,NSE):用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测;(3)癌胚抗原(carcinoembryonicantigen, CEA):目前血清中CEA的检查主要用于判断肺癌预后以及对治疗过程的监测。(4)细胞角蛋白片段19(cytokeratin fragment,CYFRA21–1):对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考价值;(5)鳞状细胞癌抗原(squarmous cell carcinoma antigen,SCC):对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。

  如果在随访阶段发现肿瘤标志物进行性增高,需要排除早期肺癌

  4.临床肺癌概率:

  尽管临床和影像学特征不能可靠地区分多数结节的良恶性,但在行影像学检查或活检之前评估临床恶性肿瘤的概率(表1)仍具有重要意义,有助于选择合适的后续检查方法和随访模式。

  表1 恶性肿瘤的概率评估

  本共识采用了由梅奥临床研究人员开发的应用最广泛的预测模型。原研究使用多因素logistic回归方法分析了419例非钙化、胸部影像学检查显示结节直径4~30 mm的患者,确定了6种独立的预测恶性肿瘤的因子,其中包括年龄(OR值为1.04/年)、目前或过去吸烟史(OR值为2.2)、结节发现前的胸腔外恶性肿瘤史>5年(OR值为3.8)、结节直径(OR值为1.14/mm)、毛刺(OR值为2.8)和位于上叶(OR值为2.2)。

  预测模型:恶性概率=ex/(1+ex)(方程式1);X=–6.8272+(0.0391×年龄)+(0.7917×吸烟史)+(1.3388×恶性肿瘤)+(0.1274×直径)+(1.0407×毛刺征)+(0.7838×位置) (方程式2),其中e是自然对数,年龄为患者的年龄(岁),如果患者目前或者以前吸烟,则吸烟史=1(否则=0);如果患者有胸腔外恶性肿瘤史>5年,则恶性肿瘤=1(否则=0);直径为结节的直径(mm),如果结节边缘有毛刺,则毛刺征=1(否则=0);如果结节位于上叶,则位置=1(否则=0)。见表1。

  值得注意的是,对于判断恶性肿瘤的准确性,尽管模型预测结果和临床医生判断结果相近,但两者之间相关性较差,故建议依据目标人群的特点、易用性以及验证的程度来选择模型。

  二、评估直径>8 mm的实性结节

  可根据图1流程评估直径为8~30 mm的实性结节,同时考虑表2中列出的影响实性结节评估和处理的因素。

  图1 实性结节直径8~30 mm患者的管理流程

  表2 影响直径≥8~30 mm实性结节评估和处理的因素

  1.单个不明原因结节直径>8 mm者:建议临床医师通过定性地使用临床判断和(或)定量地使用验证模型评估恶性肿瘤的预测概率(2C级)。

  2.单个不明原因结节直径>8 mm,且恶性肿瘤的预测概率为低、中度(5%~65%)者:建议行功能成像,有条件者可考虑PET/CT,以便更好地描述结节(2C级)。

  3.单个不明原因结节直径>8 mm,且恶性肿瘤的预测概率为高度(>65%)者:视情况决定是否使用功能成像描述结节(2C级)。对于对高度怀疑肿瘤者可考虑直接做PET/CT,因其可同时进行手术前的预分期。

  4.单个不明原因结节直径>8 mm者:建议临床医师讨论无法取得病理诊断的替代性管理策略的风险和益处,并根据患者对管理的意愿而决定(1C级)。

  5.单个不明原因结节直径>8 mm者,建议在下列情况下采用定期CT扫描随访(2C级):(1)当临床恶性肿瘤的概率很低时(<5%);(2)当临床概率低(<30%~40%),且功能成像检测结果是阴性(pet显示病变代谢不高,或动态增强ct扫描显示增强≤15>8 mm的实性结节应使用低剂量CT平扫技术。

  6.对单个不明原因结节直径>8 mm者:进行随访,建议在3~6、9~12以及18~24个月进行薄层、低剂量CT扫描(2C级)。需注意的是:(1)定期CT扫描结果应与以前所有的扫描结果对比,尤其是最初的CT扫描;(2)如果有条件,可行手动和(或)计算机辅助测量面积、体积和(或)密度,以便早期发现病灶的生长。

  7.单个不明原因结节:在定期的影像学随访中有明确倾向的恶性肿瘤增长证据,若无特别禁忌,建议考虑非手术活检和(或)手术切除(1C级)。需注意的是实性结节缩小,但是未完全消失者,建议随访至不增长的2年后,其后转为常规年度检查。

  8.单个不明原因结节直径>8 mm者,建议在伴有下列情况时采取非手术活检(2C级):(1)临床预测概率与影像学检查结果不一致;(2)恶性肿瘤的概率为低、中度(10%~60%);(3)疑诊为可行特定治疗的良性疾病;(4)患者在被充分告知后,仍希望在手术前证明是恶性肿瘤,尤其是当手术的并发症风险高时。需注意的是选择活检的类型应基于:①结节大小、位置和相关气道的关系;②患者发生并发症的风险;③可行的技术及术者的熟练程度。

  9.单个不明原因结节直径>8 mm者,建议在下列情况下行手术诊断(2C级):(1)临床恶性肿瘤概率高(>65%);(2)PET/CT显示结节强烈高代谢或另一种功能成像检测为明显阳性时;(3)非手术活检为可疑恶性肿瘤;(4)患者在被充分告知后,愿意接受一个明确的诊断方法。

  10.单个不明原因结节直径>8 mm者:选择外科诊断时,建议考虑胸腔镜诊断性亚肺叶切除术(1C级)。需注意的是对深部和难以准确定位的小结节,可考虑应用先进的定位技术或开胸手术。

  三、评估≤8 mm实性结节

  可根据图2流程评估≤8 mm实性结节,并注意以下具体事项。

  图2 直径≤8 mm实性结节患者的管理流程

  1.单个实性结节直径≤8 mm且无肺癌危险因素者,建议根据结节大小选择CT检查的频率与持续时间(2C级):(1)结节直径≤4 mm者需要进行随访,但应告知患者这种方法的潜在好处和危害;(2)结节直径4~6 mm者应在12个月重新评估,如无变化,其后转为常规年度检查;(3)结节直径6~8 mm者应在6~12个月之间随访,如未发生变化,则在18~24个月之间再次随访,其后转为常规年度检查。需注意的是多个小实性结节随访的频率和持续时间应依照最大的结节进行;CT检测实性结节≤8 mm时,建议使用低剂量平扫技术。

  2.存在一项或更多肺癌危险因素的直径≤8 mm的单个实性结节者,建议根据结节的大小选择CT检查的频率和持续时间(2C级):(1)结节直径≤4 mm者应在12个月重新评估,如果没有变化则转为常规年度检查;(2)结节直径4~6 mm时应在6~12个月之间随访,如果没有变化,则在18~24个月之间再次随访,其后转为常规年度检查;(3)结节直径6~8 mm者应在最初的3~6个月之间随访,随后在9~12个月随访,如果没有变化,在24个月内再次随访,其后转为常规年度检查。需注意的是:对于多个小的实性结节,随访的频率和持续时间应依照最大的结节进行;CT检测实性结节≤8 mm时,建议使用低剂量平扫技术。

  四、评估非实性(纯磨玻璃)结节

  1.非实性结节直径≤5 mm者:

  建议进一步适当评估(2C级)。

  2.非实性结节直径>5 mm者:

  建议每年行胸部CT检查,需注意的是:(1)非实性结节的CT随访应对结节处采用薄层平扫技术;(2)非实性结节增大或出现实性成分增加,通常预示为恶性转化,需要进一步评估和(或)考虑切除;(3)如果非实性结节直径>10 mm,患者不愿意接受或无法进行后续非手术活检和(或)手术切除,则建议在其后3个月开始早期随访;(4)如果患者同时患有危及生命的合并症,而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响生存,或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者,则可以限定随访时间或减少随访频率。

  五、评估部分实性(>50%磨玻璃)结节

  1.单个部分实性结节直径≤8 mm者:

  建议在3、12和24个月进行CT监测,无变化者随后转为常规年度检查。监测中需要注意:(1)部分实性结节的CT随访检查应对结节处采用薄层平扫技术;(2)部分实性结节增大或实性成分增多通常提示为恶性,需要进一步评估和(或)考虑切除;(3)如果非实性结节直径>10 mm,且患者不愿意接受或无法进行后续非手术活检和(或)手术切除,建议在3个月后开始早期随访;(4)如果患者同时患有危及生命的合并症,而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响生存,或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者,则可以限定随访时间或减少随访频率。

  2.部分实性结节直径>8 mm者:

  建议在3个月重复胸部CT检查,若结节持续存在,随后建议使用PET、非手术活检和(或)手术切除进一步评估(2C级)。需注意的是:(1)PET不能用于实性成分≤8 mm的部分实性病灶;(2)非手术活检可用于确立诊断并结合放置定位线、植入放射性粒子或注射染料等技术帮助后续手术切除的定位[22];(3)非手术活检后仍不能明确诊断者,不能排除恶性肿瘤的可能性;(4)部分实性结节直径>15 mm者可考虑进行PET评估、非手术活检和(或)手术切除。

  六、评估1个或多个额外的结节

  结节评估中发现有1个占主导地位的结节和(或)多个小结节者,建议单独评估每个结节,除非有组织病理学证实转移,否则不可否定根治性治疗(2C级)。如何对具有1个以上肺部病灶的肺癌患者进行分类和采取最佳治疗是困难的,建议多学科讨论。

  七、应用物联网技术协助早期诊断

  建议有条件的医院可以考虑应用物联网技术协助早期诊断。物联网医学技术具有其特有的联网、信息挖掘和拓展功能,不但适合肺结节筛查、方便信息采集和储存,而且还有利于联合云中专家进行多学科会诊和随访跟踪。物联网医学技术可从二方面协助肺结节诊断和鉴别诊断。

  1.采集信息:

  物联网医学技术可方便地采集和输入鉴别诊断相关信息,甚至可以直接将病情和病历等发送给其主治的专科医生,为鉴别诊断提供重要参考意见。

  2.信息深度挖掘:

  为提高肺结节鉴别诊断率,在低剂量CT检查时需描述肺结节所在部位(叶、段,是否位于胸膜下)、大小(测量最长径,有条件单位可计算结节体积)、密度(实性/混合性/磨玻璃样)、钙化(有/无,中央/偏心,爆米花样/同心环型/分散点状)、形状(圆形/卵圆形/片状/不规则)、边缘(光滑/分叶/毛刺)。对于随访者,还需与历史结果比较,若结节无明显变化,注明病灶稳定时间;若结节有变化,则注明目前结节数量、大小、密度等与基线相比的差异之处。

  在传统的医疗模式中,这是一件耗费大量人力物力的工作。但是在物联网医学肺结节鉴别诊断技术中,可用计算机协助诊断和鉴别诊断,节省人力物力,并具有以下优势:(1)深度挖掘,精细计算密度体积、详细评估周边和浸润、探查肿瘤内部结构、评估血管及其生长状态;(2)自动精确的科学随访功能:对同一患者,自动匹配不同时间序列,自动配对相同部位病灶;(3)自动计算体积倍增时间。

  应用物联网医学三加二式肺结节鉴别诊断法发现以下参数发生变化时,需给予及时处理:(1)基线直径≤15 mm的结节,与基线相比直径增大2 mm;(2)基线直径>15 mm的结节,与基线相比直径增大15%以上;(3)原纯磨玻璃影密度增加或其中出现实性成分,或原混杂密度结节中实性成分增多;(4)新出现的肺部结节;(5)发现气管、支气管壁增厚、管腔狭窄或管腔内结节者。肺结节患者参数发生上述变化时,可考虑支气管镜检查(含自荧光支气管镜检查、EBUS)或胸腔镜微创手术。

  八、小结

  合理管理肺结节患者极具挑战性,但可产生显著的社会和经济效益。对于>8 mm的实性结节,应通过对比患者的历史影像学资料,评估恶性肿瘤的可能性,其中包括精确描述结节的影像学特征、评估各种替代管理方案的相关风险(表2,表3)以及根据患者的意愿行CT扫描随访、非手术活检或手术诊断进行管理(图1)。对于实性结节直径≤8 mm难以活检和切除风险大,且短时间内恶变和转移可能性小者,可考虑定期随访(图2)。PET扫描或其他功能性影像学检查仅可为评估良恶性提供参考意见,最简便易行且价廉的检查为CT扫描监测随访,可以按本专家共识推荐的监测频率和持续时间执行。亚实性结节往往是癌前病变或恶性肿瘤,需要延长监测时间以监视实性部分的增长或发展。以后,需要进一步研究评估实性结节和亚实性结节非病理诊断替代方法的潜在益处和危害,以及开发和验证新的无创性生物学标志物,协助诊断并判断预后。

  (来源:中华结核和呼吸杂志, 2015,38(04): 249-254.)

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翟乃亮
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