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钟兴 三甲
钟兴 副主任医师
安徽医科大学第二附属医院 内分泌科

妊娠与甲亢

妊娠一过性甲状腺毒症(gestational transient thyrotoxicosis, GTT):GTT在妊娠妇女的发生率是2-3%。本病发生与人绒毛膜促性腺激素(hCG)的浓度增高有关。hCG与促甲状腺素(TSH)有相同的α亚单位、相似的β亚单位和受体亚单位,所以hCG对甲状腺细胞TSH受体有轻度的刺激作用。本症血清TSH水平减低、FT4或FT3增高。临床表现为甲亢症状,病情的程度与血清hCG水平增高程度相关,但是无突眼,甲状腺自身抗体阴性。严重病例出现剧烈恶心、呕吐,体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症。所以也称为妊娠剧吐一过性甲状腺功能亢进症(transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum, THHG)。多数病例仅需对症治疗,严重病例需要短时抗甲状腺药物治疗。安徽医科大学第二附属医院内分泌科钟兴

妊娠Graves病的诊断:妊娠期表现出高代谢征候群和生理性甲状腺肿均与Graves病十分相似,由于TBG升高,血TT3、TT4亦相应升高,这些均给甲亢的诊断带来困难。如果体重不随着妊娠月数而相应增加、四肢近端肌肉消瘦、休息时心率在100次/分以上应考虑甲亢。如血清TSH降低,FT3或FT4升高可诊断为甲亢。如果同时伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音、血清TRAb或TSAb阳性,可诊断为Graves病。

    甲亢与怀孕:未控制的甲亢使妊娠妇女流产、早产、先兆子痫、胎盘早剥等的发生率增加,早产儿、胎儿宫内生长迟缓、足月小样儿等的危险性提高。母体的甲状腺刺激抗体(TSAb)可以通过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢。所以,如果患者甲亢未控制,建议不要怀孕;如果患者正在接受抗甲状腺药物(ATD)治疗,血清TT3或FT3、TT4或FT4达到正常范围,停ATD或者应用ATD的最小剂量,可以怀孕;如果患者为妊娠期间发现甲亢,在告知妊娠及胎儿可能存在的风险后,如患者选择继续妊娠,则首选ATD治疗,或者在妊娠4-6个月期间手术治疗。妊娠期间应监测胎儿发育。有效地控制甲亢可以明显改善妊娠的不良结果。

妊娠期的ATD治疗:因为PTU与血浆蛋白结合比例高,胎盘通过率低于MMIPTU通过胎盘的量仅是MMI的1/4。另外MMI所致的皮肤发育不全(aplasia cutis)较PTU多见,所以治疗妊娠期甲亢优先选择PTU,MMI可作为第二线药物。ATD治疗妊娠期甲亢的目标是使用最小有效剂量的ATD,在尽可能短的时间内达到和维持血清FT4在正常值的上限,避免ATD通过胎盘影响胎儿的脑发育。起始剂量甲巯咪唑(MMI)10-20mg,每日一次或丙硫氧嘧啶(PTU)50-100mg,每日三次口服,监测甲状腺功能,及时减少药物剂量。治疗初期每2-4周检查甲状腺功能,以后延长至4-6周。血清FT4达到正常后数周TSH水平仍可处于抑制状态,因此TSH水平不能作为治疗时的监测指标。由于合并左甲状腺素(L-T4)后,控制甲亢ATD的剂量需要增加,所以妊娠期间不主张合并使用L-T4。如果ATD治疗效果不佳,对ATD过敏,或者甲状腺肿大明显,需要大剂量ATD才能控制甲亢时可以考虑手术治疗。手术时机一般选择在妊娠4-6个月。妊娠早期和晚期手术容易引起流产。β受体阻断剂如普萘洛尔与自发性流产有关,还可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓等并发症,故应慎重使用。

哺乳期的ATD治疗:近20年的研究表明,哺乳期ATD的应用对于后代是安全的,哺乳期使用PTU 150mg/天或MMI 10mg/天对婴儿脑发育没有明显影响,但是应当监测婴儿的甲状腺功能; 哺乳期应用ATD进行治疗的母亲,其后代未发现有粒细胞减少、肝功损害等并发症。母亲应该在哺乳完毕后,服用ATD,之后要间隔3-4小时再进行下一次哺乳。MMI的乳汁排泌量是PTU的7倍,所以哺乳期治疗甲亢,PTU应当作为首选。

妊娠与131I治疗:妊娠期和哺乳期妇女禁用131I治疗甲亢。育龄妇女在行131I治疗前一定确定未孕。如果选择131I治疗,治疗后的6个月内应当避免怀孕。

 

-----摘自中国甲状腺防治指南

钟兴
钟兴 副主任医师
安徽医科大学第二附属医院 内分泌科
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