钟朝辉_好大夫在线
微信扫码

微信扫码关注医生

有问题随时问

综合推荐热度 4.3

在线服务满意度 89%

在线问诊量 2219

左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 临床经验 心意礼物 患友会
钟朝辉

钟朝辉

主任医师 
左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 临床经验 心意礼物 患友会

论文精选

大肠癌肝转移怎么办?

发表者:钟朝辉 1147人已读

结直肠癌肝转移如何治疗?
网易
结直肠癌肝转移的流行病学特点
世界范围内,结直肠癌(Colorectal Cancer,CRC)发病率随年龄增加逐渐上升,40-60岁达高峰。2008年全世界约有120万结直肠癌新发病例,2012年增加13%。我国每年新增40万结直肠癌患者,结直肠癌的发病率每年以3.9%的速度递增,为世界平均速度的两倍。
我国结直肠癌发病占恶性肿瘤第4位,死亡占第5位。与其他恶性肿瘤相似,远处器官转移是结直肠癌患者死亡的最主要原因。大约20%~25%的结直肠癌患者在初诊时伴有远处转移,约50%的结直肠癌患者在病程中发生同时性或异时性肝转移,而在死亡的结直肠癌肝转移患者中,约2/3与肝转移有关。
生存期特点
结直肠癌肝转移患者未手术切除者中位生存期为6.9月,肝转移灶能完全切除的患者中位生存期为35月,5年生存率可达25%~50%。最新的国内多中心研究发现,适当的扩展结直肠癌肝转移切除标准后,肝转移灶的切除率从19.2%提升至37.1%,5年生存率也从43%提升至53%。
治疗模式
目前,手术切除是结直肠癌肝转移患者有效且可能获得长期生存的唯一治疗方式。随着技术的进步,手术方法在逐渐增多。除了传统的开腹手术外,腹腔镜下结直肠癌肝转移的切除临床应用越来越多,部分已开展了原发灶和肝转移灶的腹腔镜下一期联合切除,并取得较好的术后生存,但是不是所有患者都能选择腹腔镜治疗,手术适应症是比较严格的。
对于部分肝转移灶无法在腹腔镜下切除的患者,可通过腹腔镜完成结直肠癌原发灶的根治性切除,然后开腹行肝切除术,也可避免过大的手术切口,减少患者总的创伤,即“杂交”手术策略。达芬奇机器人辅助直肠癌肝、肺转移同期切除已见报道,随着技术的提高,机器人手术在结直肠癌肝转移中的应用将会逐渐增多。此外,联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术( ALPPS)是一种非常新的外科手术方式。ALPPS分两步进行,第一步将患侧肝脏门静脉结扎并分割患侧肝脏组织,7~14天 后待健侧肝脏代偿增大(可增大74%~94.5%),再行第二步手术切除患侧肝脏。有研究者证实结直肠癌肝转移患者实施ALPPS 的手术并发症发生率和死亡率均较低,为手术切除后肝脏的增生提供了保障,因而认为结直肠癌肝转移是ALPPS手术价值最高的的适应症。
争议与共识
尽管手术治疗在结直肠癌肝转移治疗中的作用不可替代,但是临床中依然有很多问题存在争议。
既往认为肝转移瘤切除大于25px才能控制局部复发率。最近的研究显示切缘阳性组复发率高、总生存率低,而切缘在1~4 mm、5~9 mm、以及大于25px三组无复发生存及总生存相似。
对于可以手术切除的结直肠癌肝转移,是R0切除(切缘无癌细胞)还是R1切除(镜下切缘有癌细胞)呢?尽管R1切除平均中位存活时间为24个月,远低于R0切除(46个月),那么为了追求R0就无法切除或者残肝体积不足,是否能做R1切除呢?近年的研究表明,对于紧贴大血管的肝转移病灶行R1切除,基本可以达到与R0切除类似的效果。而围手术期化疗且化疗有效的患者中,R0与R1长期生存并无显著差异,所以在化疗有效的前提下,R1切除属于根治。
可切除的结直肠癌肝转移,原发灶为结肠,特别是右半结肠,或者病人年轻、体质好,仅需小范围肝切除(<3个肝段),可行原发灶、肝转移灶同期切除。当原发灶出现出血、穿孔、梗阻时则需先切除原发灶;而肝转移灶负荷大,需行放化疗或者直肠病灶术前放疗的情况下优先切除肝脏。当然,适当的选择患者(除急诊手术、需行广泛肝切除,切除半肝以上、患者一般条件差外),一期同步切除是安全可靠的,可作为首选的治疗方法。
同时性结直肠癌肝转移患者,肝转移灶不可切除,当原发灶出血、梗阻、穿孔,推荐切除原发灶。当然,急诊手术死亡率高,筛选出真正高危病人预防切除原发灶是治疗的关键。
原发灶位于左半结肠,与右半结肠手术效果不同。右半结肠癌发生肝转移的比率高达40%,多数是年龄较大的患者,病理检测微卫星不稳定,具有更高突变发生率的预后较差。一些研究显示,无论接受何种治疗方案,左半结肠肿瘤患者相比右半结肠肿瘤均具有更好的生存优势。
研究显示,仅10-20%的CRC肝转移患者,可在初次诊治时获得手术根治切除的机会。对于不可手术切除的结直肠癌肝转移的治疗,“转化”策略显得尤为重要。为使更多患者从手术中获益,对于不可切除的CRC肝转移患者,应创造一切机会使之“转化”为可切除甚至R0切除手术。转化治疗的策略包括降低肿瘤负荷(术前化疗)、减少肝实质损害(手术联合射频、放疗)和增加残肝体积(门静脉栓塞等)三方面。临床应用最多的转化治疗是新辅助化疗,肝转移负荷大、可切除或者潜在可切除,新辅助化疗可能获益,积极推荐;肝转移负荷小、初始容易切除,新辅助治疗获益的可能性小,不做推荐。最近的前瞻性随机对照研究证实,对于可切除结直肠癌肝转移给术前新辅助化疗,可提高无疾病进展生存。对可切除的结直肠癌肝转移患者,新辅助化疗可提高R0根治率,使3年无瘤存活率增加了7.3%。虽然,新辅助化疗存在以上的优点,但是这种治疗也可能使关键区域的肿瘤生长,致使转移灶无法切除或者导致门静脉血栓形成,进而失去最佳手术时机。
治疗前景
随着技术进步、新药开发、治疗方法的增加,可根治性治疗的病人越来越多,结直肠癌肝转移的治疗效果也越来越好。多学科综合治疗协作组(MDT)广泛开展,使得治疗策略更合理。但仍有很多问题需要大样本研究解决,比如外科切缘的合理选择问题,同期切除还是二期切除,ALPPS的应用与预后,新辅助治疗获益人群,转化治疗患者筛选和药物选择……在这个个体化治疗时代,应充分考虑肿瘤特征、患者特征以及患者意愿,制定个体化的治疗策略,从而使更多结直肠癌肝转移患者受益。

本文为转载文章,如有侵权请联系作者删除。

问医生

与医生电话交流 开始

图文问诊开始

预约就诊
×
分享到微信
打开微信“扫一扫”,即可分享该文章

发表于:2016-09-03 08:48

钟朝辉大夫电话咨询

钟朝辉大夫已经开通电话咨询服务
直接与大夫本人通话,方便!快捷!

电话咨询

网上咨询钟朝辉大夫

钟朝辉的咨询范围: 甲状腺及甲状旁腺疾病外科;减重及糖尿病代谢疾病的外科治疗,肝脏胆道疾病的腹腔镜手术;肝胆胃肠胰腺恶性肿瘤外科治疗;Da Vinci 机器人微创手术 更多>>

咨询钟朝辉大夫