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钟朝辉 三甲
钟朝辉 主任医师
北京大学人民医院 腔镜外科

“优甲乐”的应用解密

很多甲状腺患者尤其是甲状腺恶性肿瘤患者术后要口服甲状腺素片,甲状腺素片国内外有很多公司生产和销售,Droxine(澳大利亚销售)Eltroxin(阿拉伯,丹麦,以色列,日本销售), Euthrox(俄罗斯,瑞典,新加坡泰国销售)以及中国大陆销售的德国默克生产的“优甲乐”。北京大学人民医院腔镜外科钟朝辉

左旋甲状腺素(四碘甲状腺原氨酸,L-T4)又称为“激素原”,几乎全部由甲状腺合成,比三碘甲状腺原氨酸的代谢活性弱,能保证依赖甲状腺素的人体代谢正常。优甲乐通过体内分泌的反馈作用机制,抑制垂体前叶分泌“促甲状腺激素(TSH)”分泌,继而达到减少甲状腺TSH受体和血液中TSH受体抗体,起到预防甲亢复发作用。对于甲状腺肿瘤术后患者,优甲乐还可以有效地抑制脑垂体TSH的过度分泌,从而达到预防术后甲状腺肿复发的目的。优甲乐还可以用于各种原因引起的甲状腺功能减退症的补充及替代治疗。但由于临床医生及患者没有合理选择其服用方法和方式,常误认为优甲乐失效,导致病情控制不佳。

目前临床医生无论内分泌医生还是代谢外科医生使用优甲乐的频率也越来越高。很多人会问,为什么说明书上推荐晨起空腹服用优甲乐?甚至有时候,尽管我们认为优甲乐的服用剂量很高,但是患者TSH水平仍然未得到有效控制?说到底还是对优甲乐的认识不足,其实很多原因都会影响优甲乐的吸收,导致其药物浓度下降。

很多人都知道,对于甲状腺分化型肿瘤说,TSH抑制治疗是一个非常重要的手段。但是临床上发现,有些病人已经吃了很多优甲乐了,但是TSH水平还是未得到很好的抑制。比如我们手术后不少患者服用优甲乐平均剂量在100ug/天,但是有大概5-7.5%的患者却要服用剂量达到200ug/天,甚至出现了亚临床甲亢症状,才能把TSH控制到正常底限一下,是否存在病人体内缺乏脱碘酶有关呢?  

那么我们要关注一下几个问题:

1.        优甲乐的来源:有些患者的优甲乐是从药店购买的,但是不排除药店会有假药的可能。(有些患者告诉我有时医院断货,就去淘宝上购买,我也是醉了)

2.        如果能确定优甲乐是来源没有问题,还需进一步询问患者的服药时间是否正确;服药的依从性是否很好;吃药之后有没有立即喝牛奶、豆浆等,有没有吃钙片等。

3.        询问有无胃肠道疾病,如溃疡性疾病同时服用质子泵抑制剂等;有无乳糖不耐受的表现,如喝牛奶不耐受。

4.        询问患者是否存在焦虑,睡眠不足等等,比如有位患者是手机网游开发工程师,经常熬夜,优甲乐服用量达到正常的一倍还是TSH控制不佳;停止编程后,服药剂量减少,TSH的控制也比较理想。

5.        如果上述情况都排除了,再考虑其他因素:如甲状腺激素抵抗综合症,比较少见的有脱碘酶异常;更少见的病因是垂体单纯对T3反应差。    对于外科医生来说,首先要做的就是排除影响优甲乐吸收的因素,之后可以试着加用药物剂量,或者将一部分L-T4替换成甲状腺片服用,因为甲状腺片里面含有T3成分,再复查甲功。如果TSH抑制了,提示这部分患者真有可能是脱碘酶异常导致的。但要注意:脱碘酶异常只会发生在甲状腺全切除后的患者,因此并不常见。另外,这类患者可以通过增加一些吸收的辅佐剂也可以起到降低优甲乐用量的作用。

有一些建议可以供大家借鉴:

1、患者要在正规医院购买药物,不要因小失大。 2、正确贮藏。有患者长期服用优甲乐治疗,病情控制的很好,但是一到夏天其甲状腺功能的指标就波动很大。发现他并未将药物放入冰箱冷藏,而是放在卧室内,由于高温导致药物失效变质。 因此,我们要告知患者按照药物说明书所述存放:25以下冷藏。 3、服药时间和依从性优甲乐是最常用补充甲状腺激素的药物,因为其有较长的半衰期(约7天),故一天仅需服用一次便能获得稳定的血药浓度。因为与食物同服可能会影响优甲乐的药物吸收,所以如果有可能,推荐优甲乐的服药时间是清晨空腹,服药30分钟后方可吃早餐,也有研究报告服用后60分钟后进食为最佳。因为与食物同服可能会影响优甲乐的药物吸收。如果药物剂量稍大,也可以分两次服用,清晨空腹喝睡前(晚餐后3小时后)服用。 有人会问:为什么常规不推荐睡前服药呢?因为清晨服药更符合甲状腺激素的昼夜节律性变化。一般来说,服用优甲乐5-6h后达高峰,如果你晚上吃,凌晨三点左右恰好达峰,有个别患者会出现心悸,影响睡眠。 但是在日常生活中,药物的依从性也是需要考虑的问题。现在的许多年轻人起床很晚,但又需要在上班前解决早餐,在这种情况下,睡前服药或许是最佳的选择。 4、影响优甲乐吸收的食物许多研究发现,有些饮食或影响优甲乐的吸收,如:葡萄柚,黄豆类,浓咖啡,牛奶以及高纤维饮食等,因避免与此类食物同服。 之前也遇到过患者使用优甲乐效果不佳的,最后才发现是由于该患者每天早上必喝豆浆,告知其豆浆对药物的影响后,他再也不早上喝了,甲状腺功能的相关指标也正常了。这也是为什么关教授会提示要询问患者服用优甲乐后有无喝豆浆和牛奶。

5、影响优甲乐吸收的药物消胆胺和考来替泊:可与L-T4形成难溶性复合物,妨碍优甲乐的吸收。Tips:优甲乐应在服用消胆胺和考来替泊前4-5h 前服用。 含铝、铁、钙的药物:如胃黏膜保护剂硫糖铝、抗酸药氢氧化铝、钙片等,可在肠道内与L-T4发生络合,妨碍其吸收。Tips:优甲乐应在服用上述药物前至少 2h 服用。 影响胃液PH值的药物:H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂通过抑制胃酸分泌影响PH值,妨碍其吸收。

6、影响优甲乐吸收的疾病如乳糜症、肝硬化、胃酸缺乏等吸收障碍综合症。此外,有一部分人存在乳糖不耐受的情况,比如喝牛奶不耐受等:因为优甲乐里含有乳糖的成分,这部分病人可能会对优甲乐不耐受。 7、影响优甲乐清除的药物由于L-T4主要在肝脏代谢,因此任何具有肝酶诱导作用的药物,如巴比妥盐、苯妥英钠、卡马西平、利福平等会加速L-T4的代谢,增加肝脏清除率,导致体内作用时间缩短,血药浓度下降。

患者注意一旦调整剂量每隔3-6周测定相关激素指标,然后根据检查结果调整优甲乐的剂量,直至达到治疗目标。治疗达标后,需要每6-12个月复查1次有关激素指标。

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钟朝辉
钟朝辉 主任医师
北京大学人民医院 腔镜外科
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