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钟朝辉 三甲
钟朝辉 主任医师
北京大学人民医院 腔镜外科

射频消融技术治疗甲状腺疾病的罪与罚(下篇)

作者:钟朝辉      编辑:郭子英

许多患者发现自己有了结节,多方咨询,于是得知了一种号称“最先进”的治疗方法——“射频消融术”。采用这种治疗方法,不用开刀,不需要全身麻醉,没有手术疤痕,保留正常甲状腺组织,治疗后不需要终身服药,轻松治疗便可以消除肿物。北京大学人民医院腔镜外科钟朝辉

这些宣传点,往往击中患者内心,使他们以为找到了符合心意的治疗方案。问题是,射频消融用在甲状腺结节上,是不是真有宣传的那么好使?

实际上,甲状腺射频消融治疗,并非像某些机构宣传的那样给力。这项治疗方法,在医学界还存有广泛争议,大部分三甲医院的医生,都会提醒患者,谨慎选择射频消融。

需要注意的是,甲状腺结节,无论是需要手术的良性结节,还是恶性肿物,首选的治疗方案是手术!只有在病人身体情况很差,无法进行手术,或者本人强烈拒绝手术的时候,才应当考虑使用射频消融。

更何况,相当多的甲状腺良性结节,都是没有手术指征的,只需要定时检查,观察即可。

方案选择请参考下图:

<!--HAODF:8:jiazhuangxianjibing-->甲状腺疾病<!--HAODF:/8:jiazhuangxianjibing-->治疗 手术和 射频消融流程图 .png

由图可见,治疗甲状腺结节,先看要不要手术,无需手术的结节,定期做B超观察,不用手术,也不要使用射频消融治疗。

需要手术的良性结节,手术是第一方案,射频消融只是备选。

对于恶性结节,一定要选择手术治疗,只有当患者身体条件太差,无法手术时,才应考虑使用射频消融治疗。

为什么治疗甲状腺结节,手术永远是第一优先选择,尽量避免采用射频消融呢?

这是由射频消融的原理,以及甲状腺特殊的生理结构决定的。

甲状腺射频消融术是一种介入治疗,原理是在超声引导下,将射频针插入甲状腺中,射频针传递射频电流,释放热量,使甲状腺组织坏死,坏死组织被慢慢吸收,以达到消除甲状腺结节的效果。

此项技术,也并非最新最先进的治疗方法。实际上,射频消融很早便用来治疗肝癌,是很常规的手段。

然而,射频消融技术广泛应用于肝脏肿瘤,却并不适合治疗甲状腺结节。

甲状腺长在脖子上,位于人体最复杂的解剖部位,周围是气管、食管、颈部大血管、甲状腺旁腺、喉返神经……一系列重要组织器官。

就体积而言,甲状腺比肝脏要小巧许多,又紧挨着那么多敏感的相邻器官,一旦使用射频消融,很容易引起诸多问题。

比如良性小结节,原本就不需要手术,做射频消融更是毫无意义。只要有甲状腺存在,便会生长结节,犹如良田中难免会有一两根杂草,本来可以放任不管,也不会有什么危害,可是如果每发现一根杂草,便费尽力气,将杂草、土壤、以及周围的农作物一起除掉,那么显然会对良田造成不必要的伤害。

如果是比较大的良性结节,有手术指证,也应当以手术为优先选择。结节体积大,则更有可能临近喉返神经、甲状腺旁腺等重要器官。用射频消融治疗大的甲状腺结节,就好比在一片密集的居民楼里放火烧垃圾,火小了烧不干净,火大了会烧到邻居。

射频范围小,则肿物有残留,达不到治疗效果。射频范围大,则容易伤到喉返神经等重要器官,造成并发症。

至于恶性病变,更应该选择手术,而避免射频消融。治疗恶性肿瘤,最关键的是将病变组织清除干净,因此无论是国内还是国外,都有明确的手术指南和规范,要求将甲状腺全切、或者次全切,通常还需要清除淋巴结,以保证癌细胞不会扩散。

以上这些规范要求,都是手术可以做到,而射频消融无法做到的。颈部手术操作范围狭小,脖子上又密布重要的神经和血管,因此做甲状腺射频消融时,很难确定一个合理的治疗范围,即能够消除全部病变组织,又不会损伤重要的神经和血管。

而应用于肝脏的射频消融,就不会面临这种尴尬的困境。肝脏体积大,在做射频消融时,射频能量范围通常可以覆盖肿瘤边缘,还可以建立安全边缘,确保清除全部的病变细胞,同时还不会损伤其他脏器。

此外,判断肿瘤类型的重要依据,是活体组织检查。活检分为术前活检——穿刺活检,术中活检——冰冻切片,术后活检——对手术切下的组织器官做出全面评估,比如疾病性质、类型、严重程度、有没有彻底切除等等。

术后病理是绝对的金标准,为手术后的治疗指明了方向,比如有没有必要使用碘131做辅助治疗。

而甲状腺射频消融后,肿物凝固坏死后,被人体吸收,完全没有办法做活体检查。

治疗了半天,最后连得的是什么病都不能确诊,更谈不上后续治疗方案了。

因此,甲状腺恶性肿瘤,只能够手术,绝不可以使用射频消融治疗。

基于以上原因,应用于甲状腺的射频消融治疗,在医学界一直存有争议。许多三甲医院,都不推荐射频治疗作为甲状腺疾病的常规治疗手段。

作为备选方案,只有一小部分良性结节,才能用射频消融治疗,而且其操作过程,一定要满足治疗规范。

需要注意的是,射频消融虽然是微创,却依然存在许多并发症,比如喉返神经损伤、结节破裂、出血、皮肤灼伤等等。

要最大限度地降低并发症发生率,需要选择靠谱的医院和科室,对操作流程严格把关,比如术前穿刺病理、术中B超、术后随访等都要严格操作和执行。

甲状腺部位解剖结构复杂,因而射频消融的操作者,需要非常熟悉颈部解剖,还要熟知甲状腺疾病的相关理论,严格把关适应指征。

最关键的,是要规范治疗。

根据2015年颁布的“意大利甲状腺结节射频消融共识”,在射频消融前,必须执行至少两次独立的,超声引导下穿刺活检,用来确认结节是否为良性。对于在超声下有恶性特征的结节,比如粗大钙化的结节,即便活检良性,也应当采取谨慎原则,避免采用射频消融治疗。

以上是理论原则,可惜现实中的射频治疗,往往不能按原则严格执行。很多医院和科室,通常只凭一次超声检查结果,连穿刺活检都不做,便判定甲状腺结节为良性,为患者实施射频消融治疗。

操作上的不严谨,必然造成诊断上的失误。只经一次B超检查,看起来似乎是良性,实际上恶性的结节,如果采用射频消融,则大概率会造成癌变部位残留,若有淋巴结转移,则癌变的淋巴结也会残留,必然还要进行二次手术。

再次强调,发现甲状腺结节,一定要到三甲医院做详细咨询。对射频消融治疗甲状腺疾病的建议,一定要谨慎考虑,三思而行,务必请经验丰富的医生来把控,看病情是否符合射频消融的适应症。不规范的治疗不但增加了医疗隐患,而且会导致不必要的费用支出,伤身的同时,也会有损经济利益。

医生的职责和最大心愿,是治愈疾病,缓解病情。希望所有求医的患者,都能找到合适的治疗方案,顺利治好疾病,没有不必要的折腾和麻烦。甲状腺结节不可怕,只要到靠谱的医院,靠谱的科室,咨询靠谱的医生,采用合理的治疗手段,一定可以达到满意的治疗效果。

真诚赞赏,手留余香
钟朝辉
钟朝辉 主任医师
北京大学人民医院 腔镜外科
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