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钟镇铧 三甲
钟镇铧 副主任医师
宁波市妇女儿童医院 乳腺疾病诊疗中心

早期乳腺癌的手术治疗

乳腺癌应采用综合治疗的原则,根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况,联合运用多种治疗手段,兼顾局部治疗和全身治疗,以期提高疗效和改善患者的生活质量。
1.非浸润性乳腺癌的治疗。
(1)小叶原位癌:绝经前他莫昔芬(三苯氧胺)治疗5年;绝经后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低风险;若不能排除多形性小叶原位癌可行全乳切除术,视情况进行乳房重建。
(2)导管原位癌:
1)局部扩大切除并全乳放射治疗。
2)全乳切除,视情况进行前哨淋巴结活检和乳房重建。
对于单纯原位癌患者,在未获得浸润性乳腺癌证据或者未证实存在肿瘤转移时,不建议行全腋窝淋巴结清扫。然而,仍有一小部分临床诊断为单纯原位癌的患者在进行手术时被发现为浸润性癌,应按浸润癌处理。单纯小叶原位癌的确诊必须依据手术活检结果。  
2.浸润性乳腺癌的治疗。
(1)保乳手术加放射治疗。
(2)乳腺癌改良根治术,视情况进行乳房重建。
(3)全乳切除并前哨淋巴结活检,视情况进行乳房重建。
(4)老年人乳腺癌:局部扩大切除或全乳切除,受体阳性患者需进行内分泌治疗,视情况做前哨淋巴结活检。
(二)手术治疗。
1.手术治疗原则。
乳腺癌手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。乳腺手术有肿瘤扩大切除和全乳切除。腋窝淋巴结可行前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫,除原位癌外均需了解腋窝淋巴结状况。选择手术术式应综合考虑肿瘤的临床分期和患者的身体状况。
2.乳腺手术。
(1)乳房切除手术。适应证为TNM分期中0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期且无手术禁忌的患者。主要采用的是乳腺癌改良根治术。 Halsted传统根治术创伤较大,随机临床试验显示较改良根治术未能提高患者生存率,故目前多数医院已逐渐放弃。
(2)保留乳房手术。严格掌握保乳手术适应证。实施保乳手术的医疗单位应具备保乳手术切缘的组织学检查设备与技术,保证切缘阴性;保乳术后放射治疗的设备与技术。保留乳房手术后美容效果评价标准见附件7。
保乳手术适用于患者有保乳意愿,乳腺肿瘤可以完整切除,达到阴性切缘,并可获得良好的美容效果。年轻不作为保乳手术的禁忌,小于等于35岁的患者有相对高的复发和再发乳腺癌的风险,在选择保乳时,应向患者充分交待可能存在的风险。
保乳手术的绝对禁忌证包括既往接受过乳腺或胸壁放射治疗。妊娠期需放射治疗。病变广泛,无法完整切除。最终切缘阳性。相对禁忌证包括肿瘤直径大于5cm和累及皮肤的活动性结缔组织病,尤其是硬皮病和红斑狼疮。
3.腋窝淋巴结的外科手术
处理腋窝淋巴结是浸润性乳腺癌标准手术中的一部分。其主要目的是为了了解腋窝淋巴结的状况,以确定分期,选择最佳治疗方案。
(1)乳腺癌前哨淋巴结活检。通过切除前哨淋巴结(最先接受肿瘤淋巴引流,最早发生肿瘤转移的淋巴结),经病理组织学诊断,来了解腋窝淋巴结的状况,减少因腋窝淋巴结清扫而导致的上肢淋巴水肿。前哨淋巴结的示踪剂有放射性胶体和蓝色染料。对于临床检查腋窝淋巴结无明确转移的患者,可以做前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫。若前哨淋巴结活检阳性,可进行腋窝淋巴结清扫;若前哨淋巴结阴性,则腋窝不需再手术。
(2)腋窝淋巴结清扫。应切除背阔肌前缘至胸小肌外侧缘(LevelⅠ)、胸小肌外侧缘至胸小肌内侧缘(Level Ⅱ)的所有淋巴结。清扫腋窝淋巴结要求在10个以上,以保证能真实地反映腋窝淋巴结的状况。在切除的标本中尽量寻找淋巴结,逐个进行组织学检查。保乳手术清扫腋窝淋巴结因切口小,解剖范围广,手术操作应精细。
4.即刻(Ⅰ期)乳房修复与重建手术。
乳腺癌治疗应严格遵循肿瘤学治疗原则,在规范化综合治疗的基础上,充分与患者及家属沟通,若患者有乳房修复或重建的需求,在有条件的医院可开展乳腺癌根治性手术加即刻(Ⅰ期)乳房修复与重建或延迟(Ⅱ期)重建。
(1)病例选择。大多选择Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌,术前评估可以根治的患者,应向患者充分说明可能出现的手术并发症。
(2)术式选择。乳房修复与重建手术需综合考虑患者的身体状况、乳腺癌分期及根治手术创伤程度、健侧乳房情况等。
1)局部肿瘤切除的患者,组织缺损较小,可采用局部乳腺组织转移塑形、部分背阔肌肌皮瓣转移等方法修复;若对侧乳房体积较大或伴有下垂,则同时行对侧乳房缩小或上提术。
2)单纯乳房切除无乳房皮肤缺损或缺损较小, 术后无需放射治疗的年轻患者,可直接于胸大肌下放置假体。
3)根治手术造成组织严重缺损,可选用自体肌皮瓣移植到胸部重建乳房, 如腹直肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣、背阔肌肌皮瓣等。
4)术前如能预计患者需要行术后放射治疗,首选自体组织修复重建的方式,不选择假体植入。若患者不能在术前确定是否术后需要放射治疗,又选择了假体乳房重建的方法,皮肤缺损小于4cm,可采用胸大肌下即刻放置组织扩张器,待放射治疗结束后,再更换成永久性假体。
(3)术后护理。为不影响后续治疗的开始时间,必须重视乳房重建术后护理。假体乳房重建或扩张器置入除按隆乳术常规护理外,必须确保引流通畅,皮瓣下无死腔。自体组织重建乳房术后要密切观察皮瓣血运,采用腹部皮瓣的患者要保持良好的体位和制动。
(4)综合治疗及定期随诊。即刻乳房修复与重建手术不影响肿瘤的治疗和定期随诊,术后2-3周后根据病理结果合理安排化疗、放射治疗、内分泌治疗及靶向治疗等。肿瘤治疗后的随访内容及间隔时间均遵循肿瘤学治疗原则。由于放射线不能透过硅胶假体,接受假体重建的患者随诊时可选择彩超或MRI等影像学检查。

钟镇铧
钟镇铧 副主任医师
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