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周光文 三甲
周光文 主任医师
上海市第六人民医院 肝胆胰外科

门静脉高压症外科手术治疗的疗效评估

多年来,门静脉高压症最严重的并发症是食管胃底静脉曲张破裂出血[1-2],我们通过回顾性分析1996年1月到2007年10月149例因门静脉高压症并发首次上消化道出血在我院行手术治疗的患者,评估分流术和断流术的在治疗门静脉高压症合并上消化道出血方面的疗效,并进行多元回归分析影响术后长期生存和再出血的因素。上海市第六人民医院肝胆胰外科周光文

资料与方法

1.临床资料:149例门静脉高压症患者,男性119例,女性30例,男女之比3.97:1;年龄19~73岁,平均(48.0±10.6)岁。根据术后肝活组织检查,其中乙型肝炎占81%,隐匿性占7%,血吸虫性占5%,其他如丙型肝炎和乙型肝炎合并血吸虫等占7%。所有患者均有上消化道出血史,均经胃镜、钡餐等检查证实食管胃底静脉曲张。术前肝功能按Child-Pugh分级:A级110例,B级39例。

按不同手术方式,将患者分为断流(贲门周围血管断流术)组和分流组,断流组85例,年龄24~73岁,平均(50.2±10.7)岁;肝功能Child A 级57例、B 级28例。分流组64例,年龄19~68岁,平均(44.9±9.8)岁;肝功能Child A 级53例、B 级11例;端侧吻合64例,侧侧吻合3例。断流组和分流组的年龄Child-Pugh分级概率的差异均无统计学意义(P>0.05)。

分流组采用个体化脾切除联合近端脾肾分流术。根据术前超声确定合适吻合口直径,具体方法如下:超声测定门静脉直径(portal venous diameter,PVD)、门静脉流量(portal venous flow,PVF)、脾静脉直径(splenic venous diameter,SVD)和脾静脉流量(splenic venous flow,SVF),并按公式1和2预测合适的分流口直径:公式1:SD=PVD´[1-(SVD/PVD)4]1/4×0.67,公式2:SD=PVD×(1-SVF/PVF)1/4´0.67。脾切除后将脾静脉与胰腺分离,游离脾静脉的长度是确保脾静脉与左肾静脉吻合时无张力和扭曲,然后用圆规确定吻合口直径;若遇到脾静脉口径过大,可将脾静脉适当缩小行端侧吻合或改行侧侧吻合。

2.随访方法:采用电话和信件随访。

3.统计学方法: 使用SPSS 13.0统计学软件。计量资料以 表示;主要统计方法采用配对t检验、卡方检验、生存曲线比较(Kaplan-Meier法);术后生存期相关危险因素分析使用COX回归模型。以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、总体疗效

全组围手术期死亡3例,术后随访总人数146例,实际随访总人数115例(随访率78.8%)。平均随访时间(46.3±30.4)个月(2~132个月)。术后长期生存情况: 1、3、5、10年生存率为95.6%、88.7%、83.4%、65.1%。死亡原因主要为:肝功能衰竭(7例),再出血(5例),肺部感染(4例),肝癌(3例)。运用COX回归模型分析术后生存时间相关因素发现:术后生存时间与术前Child-Pugh分级显著相关(r=0.878,P<0.01),而与年龄、性别、术前MELD评分等无相关性(P>0.05)。Kaplan-Meier分析也提示Child A级和B级的生存时间存在差异(t=0.21,P<0.01)。Child A级和B级患者1、2、3和5年生存率分别为97.6%、97.6%、92.9%、92.9%和90.0%、82.0%、76.3%、47.3%,术后1年两组患者生存率的差异没有统计学意义(P>0.05),从第2年开始两组生存率之间的差异有统计学意义(t=0.58,P<0.05)。

二、断流组与分流组的疗效比较

断流组随访总人数83例,实际获随访人数66例,随访率为77.7%;分流组随访总人数63例,实际获随访人数49例,随访率77.8%,两组随访率的差异无统计学意义(P>0.05)。

1.术后生存情况:断流组术后1、3、5、10年生存率分别为95.4%、87.7%、80.6%、56.3%,分流组为95.8%、90.1%、86.8%和72.6%。将两组患者分别按照术前Child-Pugh分级各分成2组,经Kaplan-Meier分析发现,两组患者术前Child A级和B级患者的术后生存时间有差异(P<0.05),Child A级患者生存时间长于Child B级患者(表1)。使用Kaplan-Meier分析比较两组患者生存时间显示两组无差异(P>0.05)。再使用Kaplan-Meier分析Child A 级患者中行断流术和分流术的患者之间和Child B级患者中断流术和分流术的患者之间的差异均无统计学意义(P>0.05)。随访期间,断流组死亡12例,分流组7例。

表1  断流组和分流组患者1、3、5、10年的生存率(%,例)

组别

1年

3年

5年

10年

Child A级

Child B级

Child A级

Child B级

Child A级

Child B级

Child A级

Child B级

断流组

97.6(37)[j1] 

91.1(21)

94.5(26)

74.5(10)

83.2(13)

61.1(5)

 70.4(10)

30.7(3)

分流组

97.5(39)

86.7(5)

91.3(28)

86.7(5)

86.2(17)

65.0(3)

78.7(6)

65.0(3)

 

2.随访期间上消化道再出血情况:断流组上消化道再出血15例(占获随访人数的22.7%),1、3和5年再出血率分别为6.3%、16.0%和30.7%,其中12例胃镜和钡餐检查均证实食管胃底静脉有明显曲张,另3例为门静脉高压性胃病;分流组上消化道再出血9例(占获随访人数18.4%),1、3和5年再出血率分别为2.2%、7.0%和25.1%,其中4例胃镜检查均证实食管胃底静脉有明显曲张(2例由吻合口血栓形成所致,另2例由门静脉系统不完全阻塞性血栓所致),另5例为门静脉高压性胃病;分流组与断流组比较,1、3和5年再出血率有差异(P<0.05),分流组疗效明显好于断流组。

3.随访期间肝性脑病发生情况:断流组5例发生肝性脑病,占实际随访人数的6.9%,其中3例由消化道再出血诱发,1例因食用较大量高蛋白食品诱导,余1例因肝功能异常所致。分流组肝性脑病的发生率为6.1%,3例患者均于术后3年后出现肝性脑病,其中1例由于上消化道再出血诱发,另2例由肝功能异常所致。

4.分流组门静脉系统血流动力学变化:分流术前后血流动力学变化详见表2,分流后PVD、PVF、门静脉流速均显著下降,门静脉血流方向则无明显改变,仍保持向肝性血流。

5.分流组吻合口及门静脉血栓形成:吻合口径为(8.6±1.1)mm,术后吻合口通畅率为96.9%(62/64)。门静脉系统血栓发生率为25.0%(16/64),均为不完全阻塞性血栓,可能与术后血小板显著性增加有关[术后血小板计数为(381.3±137.3)×109/L]。

表2  全组手术前后门静脉血流动力学变化及手术前后自由门静脉压(FPP)变化的比较

时间

门静脉直径(mm)

门静脉流速(cm/s)

门静脉流量(ml/min)

方向a

FPP(cm H2O)

术前

13.9±1.6

17.8±8.1

1577.2±671.6

0.9±0.2

42.5±5.1

术后

12.6±1.9

14.8±7.4

963.6±488.0

0.8±0.9

29.1±2.8

t

4.682

2.041

5.22

2.614

20.417

P

<0.01

0.048

0.01

0.05

0.01

注:a血流方向以向肝设为1,离肝设为-1,双向血流中以向肝为主设为0.5,以离肝为主设为-0.5,行配对t检验;1 cm H2O=0.098 kPa

讨论

已有研究报道,对肝硬化门静脉高压症患者,不同手术方式对术后生存时间的影响无差异[3-4]。本组资料中也证实手术方式的选择并不影响术后生存时间,同时也证实生存时间的长短与术前Child-Pugh分级有相关性,Kaplan-Meier分析证实Child A 级患者的生存时间长于Child B级患者,因此术前对患者的选择及对肝功能的调整就显得相当重要,应尽量避免急诊手术。

衡量手术疗效的重要指标是术后再出血[5],再出血的原因是创面组织修复后侧支循环的重建[6],远期再出血率较高。本组结果显示,断流术后1年再出血率为6.3%,5年再出血率则升至30.7%。Hermann [7]回顾性分析其所在机构50年的临床资料,断流术后远期再出血率高达40%~50%。一旦发生上消化道再次出血则提示预后不良,因此术后定期随访预防和控制上消化道再出血是十分重要的。Hermann等[7]报道,断流和分流手术再出血率分别是45%和22%。本组资料显示分流术后再出血率低于断流组,但5年再出血率稍高,可能与术后血小板计数过高导致门静脉血栓形成有关。

国内外报道断流术后肝性脑病的发生率不高,Johnson等[8]报道是9.6%,而国内杨镇和裘法祖[9]报道断流术后5年和10年肝性脑病发生率仅2.5%和4.1%,本组资料显示断流组术后脑病发生率为6.9%。分流口径相对较大的门腔分流术[10-11]将绝大部分门静脉向肝血流分流入下腔静脉,虽可较好控制上消化道再出血,但肝性脑病发生率甚高,限制性门体分流术(吻合口径控制在8~10 mm)和Warren手术(远端脾肾分流术)等选择性门体分流术则很好地解决了这一问题[12-13]。本组资料采用上述计算公式个体化选择吻合口径,将其控制在(8.6±1.1)mm,术后门静脉内径、压力和流量均较术前显著性降低,起到了降低门静脉压力的作用,术后平均门静脉流量仍维持(963.6±488.0)ml/min,接近门静脉正常灌注血流量且向肝性,减少肝性脑病发生,个体化分流手术在预防术后肝性脑病有较好的疗效。


 [j1]请补充分母

周光文
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