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原创 甲状腺相关性眼病的临床表现和手术治疗

周慧芳 主任医师 上海第九人民医院 眼科
2013-10-20 3355人已读
周慧芳 主任医师
上海第九人民医院

上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科周慧芳

        甲状腺相关性眼病(thyroid associated ophthalmopathy,TAO)是眼眶的一种自身免疫反应引起的慢性、多系统损害的疾病,与甲状腺功能亢进密切相关。在成人眼眶疾病中,甲状腺相关眼病在国内外的发病率均位居第一位,约占20%。目前认为,甲状腺相关眼病是由于自身免疫反应影响到眶周及球后组织,以淋巴细胞浸润为特点伴有黏多糖及胶原沉积,以水肿、眼球突出、复视为主要临床表现的一种器官特异性自身免疫性疾病。 

        甲状腺相关眼病早期可表现为眼部充血、结膜水肿、眼睑退缩、上睑迟滞,继而可出现眼球突出、眼球运动障碍、斜视、复视、视力减退等。通过临床症状+体征、实验室检查以及相关影像学的检查可明确诊断。主要病理改变是眼外肌肥大。

一、甲状腺相关性眼病的主要临床表现

        眼睑征。眼睑改变是甲状腺相关眼病最主要的体征之一。主要包括眼睑退缩、上睑迟落和眼睑肿胀。眼睑退缩多发生于上眼睑,少数患者可上、下眼睑同时发生,可单眼或双眼同时发生。正常成人上睑缘的位置在瞳孔缘和角膜上缘之间,约角膜下缘的1~2mm,下睑缘正好位于下角膜缘。当上睑缘在角膜缘处或者上方、下睑缘在下方角膜缘下1~2mm时,可诊断为上睑退缩或下睑退缩。

        眼部软组织受累。由于眼眶中炎症细胞的浸润,患者可出现眼睑和结膜充血、水肿,泪腺、眼眶软组织肿胀。急性期时眼部软组织受累最明显。软组织炎症改变在评估甲状腺相关眼病活动性程度中具有重要价值。

        眼外肌肥大。是仅次于眼睑征和软组织改变的常见临床表现。眼外肌肥厚或纤维化,可出现眼球运动障碍、复视等眼部症状。首先受累的常为下直肌,临床出现眼球上转运动受限;其次为内直肌,再次为上直肌,外直肌受累最少见。可出现多条肌肉同时受累。

        眼球突出。眼球突出是指眼球突出度在正常上限2mm或两眼差值在2mm以上者。甲状腺相关眼病患者眼球突出的发生率约40~70%。甲状腺相关眼病患者双眼眼球突度相对比较对称,58%的患者双眼突度差少于5mm,89%的患者少于7mm,一般不会超过10mm。如果超过此差值,提示眶内肿瘤的可能。由于在不同观察者与单一的观察者观察同一患者眼球突出度之间存在差异,因此,当眼球突出度少于2mm改变时应谨慎下结论。从甲状腺相关眼病的自然病程发展看,眼球突出是最持久的改变,并且一旦出现很难回退。

        暴露性角膜炎。眼球突出和眼睑退缩、滞后,可引起睑裂闭合困难,导致暴露性角膜炎、角膜溃疡,角膜的点状病变在大多数甲状腺相关眼病患者中均可见。而严重的角膜病变如角膜溃疡、穿孔较少见,临床上通过裂隙灯结合荧光素染色等检查对评估患者角膜情况很有帮助。

        压迫性视神经病变。压迫性视神经病变是被认为是甲状腺相关眼病的严重的并发症。其发生率可达到10%左右。主要原因:多条眼外肌肥大、眼眶结缔组织体积增加,导致眶尖部填塞,导致压力增大的结果。患者一般视力缓慢下降,并且经常主诉出现眼球后有压力和持续胀痛的感觉。CT或MRI检查可清楚显示眶尖拥挤、眼球突出、眼外肌肥大、眼上静脉扩张和泪腺前移等表现,提示患者存在视神经病变的可能。

        眼内压升高。

二、甲状腺相关性眼病的手术治疗

        对于诊断明确的甲状腺相关眼病患者,其治疗方法主要包括激素、放射治疗及手术治疗三大类。糖皮质激素药物不仅具有抑制自身免疫和非特异抗炎作用。还能抑制成纤维细胞合成和释放GAG。对于活动期的甲状腺相关眼病可明显改善临床体征。所以常作为活动期甲状腺相关眼病的首选药物。眼眶局部放疗的主要机制是其非特异抗炎作用和淋巴细胞对射线高敏感性。低剂量即可抑制淋巴细胞,改变辅助性T细胞/抑制性T细胞(Th/1rs)比例,还可使眶内成纤维细胞分泌GAG减少。抑制其增生。当病变已纤维化,则对射线不敏感,因此该方法仅对早期和活动期的甲状腺相关眼病患者疗效显著。因此,甲状腺相关眼病治疗的一般原则:对于轻度甲状腺相关眼病,给予局部保护治疗;对于严重甲状腺相关眼病,需先确定其活动度,若为活动期应给予糖皮质激素和(或)放射治疗等治疗,若为静止期应考虑手术治疗。

        甲状腺相关眼病行手术的主要目的是维持视神经的功能,以及保护角膜不暴露。其次是维持患者的双眼单视以及恢复美观。激素类药物和放射治疗在甲状腺相关眼病急性期时对改善软组织炎症以及控制疾病的发展是有效的,但对于疾病发展到晚期出现的眼外肌和提上睑肌纤维化病变所引起的视神经病变、斜视、眼睑退缩及角膜暴露等没有很好的疗效。因此患者最终会需要手术治疗来解决以上的问题。

        甲状腺相关眼病的患者通常需要一种以上的手术治疗。但如何制定手术方案手术时机的选择与患者的预后关系非常密切。考虑到手术后所产生的并发症的影响,①首先应做眼眶减压以解除视神经的受压症状。减压术后眼眶与眼球的相对位置会发生变化,上睑可能会更加后退。眼球可能会有内斜及下斜的倾向,特别是当双壁减压累及内壁及眼底的时候。面部变形严重的时候也需要先做眼眶减压术。②是否需要做斜视手术应在眼睑手术前决定。否则垂直肌手术后将会影响到上、下睑的位置。③眼睑的各种手术。包括上眼睑延长术、下眼睑提升术、睑缘缝合术以及眼睑整形术。明显的暴露性角膜炎是眼睑部手术的适应证。

        甲状腺相关眼病的炎症期或急性期通常会持续12个月左右甚至更长,在此期间患者的病情可能会出现多次反复或加重,因此无论选择哪种手术,患者的病情都应当稳定至少6个月以上。但当疾病发作时严重威胁患者视力或其他情况时,也应该考虑行紧急手术治疗如开眶减压术或眼睑缝合术等。另外,由于甲状腺相关眼病的复杂性及长期性,在手术前必须告诉患者,一次手术可能达不到预期的效果,应作好多次手术的心理准备。

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周慧芳 主任医师

上海第九人民医院 眼科

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