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周密 三甲
周密 副主任医师
上海瑞金医院 心外科

心衰、心功能差、左室EF低的病人能不能做心脏外科手术?

随着医疗水平的提高、心脏超声检查的普及、急性心肌梗死病人急诊介入治疗的成功,临床上遇到的左心室EF下降的病人越来越多。这些病人可能有瓣膜狭窄或者关闭不全,需要做瓣膜手术;可能有冠状动脉狭窄,需要做冠状动脉搭桥手术;可能有室壁瘤需要切除或者心室扩大需要进行左心室成形。这些病人往往病情重、症状严重,经不起等待。然而,我在临床上经常遇到病人被其它医疗中心拒绝,有的是EF值介于40%-50%之间的,很多医院说这些病人手术风险大;还有的病人EF值在40%以下,就直接被告知不能做心脏外科手术。这些病人有的辗转打听到我这里,经过详细的评估,完成了手术,很快顺利出院。但可能有更多的病人就此失去信心,无奈放弃。因此,我决定写这篇文章,希望能给这些病人一些帮助。上海交通大学医学院附属瑞金医院心外科周密

2009年,国内心脏外科权威赵强教授到瑞金医院心脏外科主持工作,之后科室获得了巨大的发展。我们科是国内著名心脏外科中心,也是全国最著名的冠状动脉外科中心。因此,从早期就接受很多冠心病并发症,心脏功能严重受损,左室EF降低的病人,建立了一整套完善的诊疗常规,使低EF病人的手术成为常规手术。我于2014年在美国进修心力衰竭的外科治疗学成回国后,将心力衰竭治疗理念与新技术用于临床,使得心衰病人的外科治疗成功率再度上升,结合术后随访和规范药物治疗,远期又进一步取得了极好的效果。

左室EF多少是低?

左室EF值代表了心脏收缩时的排血能力。正常的左室EF应当大于60%。EF50%-59%属于轻度心功能减退;35%-49%属于中度心功能减退;小于35%属于重度心功能减退。正如开篇所说,很多中心把EF介于40%-50%的病人就认为是非常高危的病人,这些病人,在我这里,基本上认为与正常EF值病人差别不大,可以直接手术,恢复期也接近;EF值小于40%的病人,很多中心认为不能手术,在我这里,通过仔细评估,设计理想手术方案,绝大多数都进行了手术,并取得了良好效果。下文中,我谈的主要是EF值小于40%的病人。

左室EF低能做手术吗?

能不能做手术,其实是病人的病情决定的,医生需要根据自己的知识和经验作出合理的选择。

主动脉瓣重度狭窄的病人,即使EF值20%,我们也会尽量为病人手术,因为术后患者主动脉瓣的阻力降低,心脏功能很可能会改善。

主动脉瓣关闭不全的病人,根据美国和欧洲的瓣膜指南和心衰指南,手术会比不手术的结果好,所以EF值低的病人也应当手术,当然风险比一般病人要高。

二尖瓣狭窄一般不应当合并左室EF值下降,因此如果EF值下降,可能合并其它疾病,比如冠心病、扩张型心肌病、风湿性全心炎。冠心病扩心病按照后面所说处理,如果合并风湿性全心炎就要做多巴酚丁胺激发的心脏超声,如果有左心功能储备的可以做手术,如果储备不足的,就不能做外科手术。

二尖瓣关闭不全的话,病因比较多,要具体分析。如果原发病是二尖瓣关闭不全,时间长了造成左室收缩功能减退,EF下降,我们同样是做多巴酚丁胺试验来决定。如果原发病是扩张型心肌病,继发的造成了二尖瓣关闭不全。很多心内科医生和心外科医生会有不同的认识。心内科医生会认为,只需要药物治疗,或者有指征的话装CRT治疗,药物治疗如果不能改善二尖瓣返流,CRT也没有指征,就只有等今后心脏移植了;而很多心脏外科医生会直接让病人做外科手术,二尖瓣修复或者换瓣。其实,扩张型心肌病造成二尖瓣关闭不全,首先应当让病人接受规范的药物治疗。药物治疗对初发的扩张型心肌病有效率达到85%,很多病人二尖瓣返流减轻到正常或者接近正常,可以避免外科手术。但是,对于那部分二尖瓣关闭不全没有减轻的病人,如果不进行外科干预的话,由于二尖瓣返流大大加速了心衰的发展,会导致病人很快需要心脏移植。因此,我们会给这些病人进行多巴酚丁胺试验,如果可以,给他们修复二尖瓣或者换瓣,使病人需要接受心脏移植的时间向后推迟,从而延长了病人的生命。冠心病病人的二尖瓣关闭不全很少单独存在,往往需要进行冠状动脉搭桥手术,同时进行二尖瓣手术。

冠状动脉粥样硬化性心脏病及缺血性心肌病的患者,如果EF很低,根据指南,如果有左主干严重狭窄、或者有前降支严重狭窄的多支血管病变,手术指征非常强;如果是普通的三支血管病变,则需要进行同位素检查,如果有心肌存活有心脏缺血,则应当手术。这些病人如果合并室壁瘤,则同时需要切除室壁瘤;如果是缺血性心肌病心肌收缩普遍减弱,则进行左心室成形术;如果合并二尖瓣较重的关闭不全,则同时进行二尖瓣置换或者二尖瓣成形。

左室EF低增加多大手术风险?

欧洲胸心外科协会统计了几万例病例,建立了一个EuroScore风险评估模型。普通心脏外科手术,手术预期死亡率约1-2%。根据我们的经验,EF值40-50%的病人手术预期死亡率与此接近,EF小于40%的病人,预期死亡率约3-5%,特别重的病人会在5-10%左右。

怎样能够提高低EF值病人进行心脏外科手术的成功率?

1.治疗理念的转变:心功能好的心外科手术病人,手术成功治疗就完成了;而低EF值的病人,治疗的是慢性心衰状态,外科手术是其中的一个环节。因此需要擅长心衰综合治疗的医师来主持。

2.治疗决策的制定:心功能好的心外科手术病人,手术方案制定比较简单,针对病因搭桥或者瓣膜修复或置换就可以。而低EF值的病人的手术计划的制定就比较复杂,术前除常规检查外,还要进行磁共振检查和心脏同位素检查,全面评估心脏的状态,加重心衰的因素,制定需要做的手术内容;还要根据病人的年龄和身体状况,决定病人的手术方式,对年轻体壮的病人,要做得彻底,获得良好的远期效果,对高龄虚弱的病人,则手术要做得小些,不要手术做得太大,解决最急需的问题即可。病人的后续结果很可能90%在手术前就已经被决定了。因此,医生对心力衰竭的经验和专长非常重要。

3. 手术过程的实现:

完美的心肌保护,要求我们尽量优先选择不用体外循环、优先选择不停跳、优先选择好的停搏液;手术医生要熟练的进行操作,同时保证完美的效果;如果停体外循环困难,要尽早决定使用IABP或者ECMO等支持设备,拖时间太久会增加失败的风险。

4.术后的全方位处理,防患于未然:心功能差的病人必须恢复过程非常顺利,一旦遇到波折,就容易导致全盘失败。针对病人常见的恢复问题如营养、感染、心功能维持、各种心律失常的处理、室性心律失常等都有前瞻性的认识并有相应的对策和预防措施,这也是提高成功率的关键。

5.先进的心室辅助技术支持:对于心功能临界状态的病人,有时药物支持效果不好,IABP的支持力度也不够的情况下,需要安装ECMO(体外膜式氧合)来短期支持心脏,给心脏恢复的时间,这个设备可以理解为一个能使用2周到一个月的人工心脏。ECMO的使用需要团队的经验,否则容易出现并发症并导致失败。我们ECMO小组的安装数量多,经验丰富,质量也是领先的。这使得重病人又多了一重保障。

怎样提高低EF值病人手术后的远期疗效?

我经常对低EF值的病人说,他们有两个病,一个是外科手术处理的病,在手术后已经痊愈;还有一个病是慢性心力衰竭,需要按照慢性心力衰竭的原则进行长期的药物治疗及其它治疗。因此,术后随访中,对病人按照慢性心力衰竭的治疗原则,通过药物严格控制血压及心率非常重要,血压收缩压目标90-120mmHg,根据病人年龄及其它情况,我会为每个病人制定不同的血压目标;心率的控制目标是静息心率60-70次/分。慢性心衰的治疗非常重要,我曾经遇到一个病人,在4年前手术,做了搭桥+二尖瓣手术,术后早期非常好,心脏也缩小了,但是,由于没有好好控制心率血压,术后两年开始心脏再次扩大,当我看到他时已经是为了评估是否要进行心脏移植了。

说了那么多原则性的问题,大家可能没有感性的认识,下面介绍一些实例:

高先生,73岁,冠心病三支病变,应当做冠状动脉搭桥手术。因为左室EF43%,被北京某著名心脏中心拒绝,慕名到我这里,很快安排手术,做了非体外循环冠状动脉搭桥术,术后很顺利,7天出院。

林先生,57岁,冠心病,三支病变,应当手术。因为左室EF 30%,被上海的其它心脏中心拒绝手术。慕名到我这里看,经过详细的检查后,做了冠状动脉搭桥+保留全部瓣下结构的二尖瓣置换术+三尖瓣成形术。术后很顺利,两周出院。出院时心超左室EF48%。出院后继续在我门诊接受心衰的药物治疗。术后1年时,心超EF 59%,基本上在正常范围了。

张先生,70岁,冠心病,合并主动脉瓣关闭不全,左心室极度扩大,EF31%。北京某著名心脏中心通知他做心脏移植。病人慕名到我们这里,经过详细评估,做了冠状动脉搭桥+主动脉瓣生物瓣置换+左心室成形手术。术后左心室明显缩小,出院时EF29%(这是因为术前有主动脉瓣关闭不全,EF值被高估,术后是真实的EF值)。出院后继续慢性心衰的药物治疗。一年复查时,左心室只比正常略大,EF值达到39%,活动能力很好。最近抗心衰新药诺欣妥在国内上市,在我的指导下开始使用诺欣妥治疗。

阎女士,37岁,发现扩张型心肌病9年,一直在心脏内科接受规范的慢性心衰药物治疗。刚发现扩张型心肌病时,二尖瓣反流是轻度的,后来逐渐加重,到我这里时反流已经是重度。经过多巴酚丁胺试验评估,心脏仍有储备的收缩能力。病人接受了保留全部瓣下结构的二尖瓣置换+三尖瓣成形术。术前EF 37%,出院前35%(同样,术后EF是真实的,术前的是因为返流而高估的)。出院后继续在我门诊进行心衰药物治疗,术后1年半复查心超,EF45%,并且左心室比术前明显缩小,只比正常略增大。

文先生,57岁,13年前在北京某著名心脏中心进行了冠状动脉搭桥手术。半年前开始出现活动后胸闷气促症状,心超发现有室壁瘤和二尖瓣重度反流,EF 35%。到原来手术的心脏中心不收,到四川最大的心脏中心也不收,慕名到我这里。经过详细检查后,做了室壁瘤切除+保留瓣下结构的二尖瓣置换。针对病人搭过桥、二次手术的情况,我们采用了前外侧切口,手术过程非常快,出血少,恢复很快,一周就出院了。出院时EF 28%,经过半年的药物治疗,现在EF 35%,活动能力都很好。

综上所述,我中心每年要进行100例左右低EF值病人的外科手术,95%以上结果很好。成功的关键还是要按照慢性心力衰竭的治疗理念、制定最适合病人的手术策略、围术期充分预防并发症、术后坚持慢性心衰的药物治疗,才能获得最好的手术效果。

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