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周京安 三甲
周京安 副主任医师
北京安贞医院 普外科

有关胆囊息肉样病变

很多人在体检时发现胆囊内息肉样病变,息肉样病变是怎么一回事儿需要不需要手术治疗呢?

胆囊息肉样病变泛指向胆囊内突出的局限性、息肉样、隆起样病变,是影像学描述而非最终诊断首都医科大学附属北京安贞医院普外科周京安

超声检查胆囊腺瘤、胆囊壁胆固醇沉积常表现为息肉样病变(胆囊腺肌症、胆囊癌表现不同)。

一、胆囊增生性疾病的超声分型

可分为四型:

I型:呈米粒状或桑椹状,且回声均匀,多为胆固醇性息肉。     

II型:呈单个或分支状乳头样实质回声的病变,多为胆固醇性息肉,但有时可为胆囊癌。

III型:呈蕈样实质性回声,多为腺瘤,可能为胆囊癌。

IV型:为不规则隆起实质性回声,恶变的可能性极大,即使是病灶较小也就高度怀疑为恶性。

二、胆囊增生性疾病的临床分类

分类一 (胆囊非结石性疾病)

1. 胆囊息肉样病变

2. 胆囊腺肌症

3. 胆囊癌

分类二

1. 胆固醇性息肉又称胆固醇沉积症,占50%

2.良性非胆固醇性息肉样病变占40%

3. 息肉型早期胆囊癌占10%

胆囊息肉样病变(polypoid lesion of gallbladder, PLG)

一、分类

1.肿瘤性:胆囊腺瘤(文献报导癌变率6%~36%)

2.非肿瘤性:胆固醇性息肉、炎性息肉、黄色肉芽肿、异位胃黏膜、异位胰腺组织

二、临床表现

多无症状,部分患者表现为右上腹不适、隐痛、腹胀等

超声:首选,核心是鉴别腺瘤性息肉与非腺瘤性息肉。检出率92.7%,特异性94.8%,假阳性率5.2%;该类息肉特征是:大多数小于10mm,多发为主,多见于胆囊本部,可见细小的蒂,富含胆固醇者可见微弱声影。

胆固醇样息肉:多发性小息肉,胆囊壁上有1个或多个直径0.2~0.5cm大小恒定强光团和稀疏光团,不移动,无声影;有时可见息肉内有胆固醇样核心。

腺瘤性息肉:有蒂,单发,直径> 10mm,表面分叶

三、治疗

无药物可预防、无药物可消失

手术

手术指征:

1.直径> 10 mm

2.年龄> 60岁

3.有胆石共存或息肉迅速增大者,其中息肉大小是决定是否手术的关键因素

目前对该类病变的治疗趋势是保守治疗为主,定期(3~6个月)复查B超,动态观察病情变化,如出现下列情况,需手术治疗:对诊断发生疑问者,出现明显临床症状者,合并胆囊结石者,病变明显增大者。

对暂不需手术的患者主张超声随访(随访期间尚无统一标准,有报道认为PLG < 5mm者应每年B超随访1次,直径5~10 mm,每3~6个月随访1次)

胆囊腺肌症(Adenomyomatosis of gallbladder)

一、分类

1.弥漫型(整个胆囊壁呈弥漫性增厚)

2.节段型(在增厚的胆囊壁中段出现环状狭窄,把胆囊分隔成相互连通的2个小腔,以至胆囊形似葫芦)

3.局限性又称基底型(胆囊底部囊壁呈局限性增生),以此型多见。术前不易做出诊断,被认为是一种癌前病变

二、临床表现与诊断

症状无特殊与胆囊炎、胆石症相似,且多与二者同时存在

影像学检查发现R-A窦可诊断,进食后胆囊腺肌症患者的胆囊收缩亢进,脂餐试验表现不同于胆囊炎和胆囊癌,后2者脂餐试验胆囊常收缩不良

二、临床表现与诊断

鉴别诊断:

局限型:与胆囊癌、胆囊息肉

弥漫型:与慢性胆囊炎

节段型:胆囊先天性隔膜、胆囊扭曲、折叠

三、治疗

手术指征(目前尚无统一标准):

有学者认为胆囊腺肌症为胆囊癌的癌前病变,而且易并发胆囊结石,一经诊断应立即手术

有学者认为怀疑癌变或合并结石为手术指征

问题:确诊最终依靠病理,术前诊断困难

应确立高度提示胆囊腺肌症以及需手术的影像学指征超声下胆囊壁> 5 mm的非炎性增厚或不规则增厚,应高度怀疑胆囊腺肌症

胆囊癌(gallbladder cancer)

一、分型

分为乳头型、结节型、浸润型

多位于胆囊底与颈部

前2者表现为隆起型病变,乳头型腺癌绝大多数局限于黏膜层与肌层,预后良好

二、临床表现与诊断

缺乏特异性,最常见症状是右上腹痛

影像学:胆囊轮廓不规则,壁增厚,结节样或菜花样隆起

超声首选,内镜超声可判断肿瘤浸润程度、区域和有无淋巴结转移

CT、MRI:胆囊增大或缩小,壁不规则增厚,有强化,邻近肝有侵犯

上腹超声影像学检查特征为:瘤体大于10mm,尤其是大于15mm者更就注意,单发,多位于胆囊颈部,50%可伴有结石。

三、治疗

手术:

对息肉型早期胆囊癌的治疗:一旦怀疑即应限期行根治性胆囊切除术,而非传统的胆囊切除术。要将胆囊管上下的疏松结缔组织与肝床上的纤维脂肪组织一并清除,术后根据情况给予化疗及跟踪随访。

化疗:

5-FU-based chemotherapy/RTb

Or Best supportive care

胆囊增生性疾病的处理原则:上腹部超声检查(3~6个月一次),了解病情变化。具备下列条件时需手术治疗:病变直径大于10mm,广基单发病变,有增大趋势,年龄大于50岁,胆囊息肉样病变合并胆囊结石者。

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周京安
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