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原创 前交叉韧带损伤术后康复治疗

周云 主任医师 安徽医科大学第二附属医院 骨科
2016-05-01 1747人已读
周云 主任医师
安徽医科大学第二附属医院

【膝关节交叉韧带的解剖】

膝关节是人体最大最复杂的关节,由股骨下端、胫骨上端和髌骨构成。股骨的内、外侧髁分别与胫骨的内、外侧髁相对,髌骨与股骨的髌面相接。

    膝关节的交叉韧带(又名“十字韧带”),位于膝关节中央稍后方,非常坚韧,由滑膜衬覆,分为前、后交叉韧带。⑴前交叉韧带起自胫骨髁间隆起的前方内侧,与内、外侧半月板的前角愈着,斜向后上方外侧,纤维呈扇形附着于股骨外侧髁的内侧。前交叉韧带可分为前内束及后外束。在伸膝时前交叉韧带最紧张,能限制胫骨前移。⑵后交叉韧带起自胫骨髁间隆起的后方,斜向前上方内侧,附着于股骨内侧髁的外侧面,较前交叉韧带短而强韧,且较垂直。在屈膝时后交叉韧带最紧张,可限制胫骨后移。因此,膝关节交叉韧带对于膝关节的稳定,十分重要。安徽医科大学第二附属医院骨科周云


 

【损伤机制】

由于前交叉韧带独特的形态与功能,在胫骨过度的前后移位膝关节过度的内外旋,和膝关节过度的屈伸运动时,都可能在韧带起止点或是韧带的本身发生撕裂和断裂。

尤其是屈膝40°-50°位的时候,前交叉韧带相对较松弛,如果这个姿势下有外力的损伤,就可能会引起前交叉韧带的断裂或部分断裂。一般而言,膝关节于近伸直位内旋内收(膝内翻)时可损伤其后外束,于90°位外展外旋(外翻)时,可损伤前内束,是为部分断裂。若暴力过大,则两束均断裂,即为前交叉韧带完全断裂。

其损伤、撕裂、断裂会引起膝关节松弛,长期可致肌肉萎缩、半月板损伤甚至骨性关节炎等并发症,严重影响患者的生活质量。

【损伤后的临床表现】

单纯的前交叉韧带断裂都是有急性膝外伤史的,也就是一定会有一次受伤才能造成韧带的断裂。受伤的当时经常能感觉到关节内有撕断感,随即就会产生疼痛和关节的不稳而摔倒等等。于是伤后就不能完成正在进行的动作,同时走路也会受到影响。

受伤之后,多数会很快就出现关节积血,也就是膝关节很快就会肿胀起来。同时因为剧烈的疼痛,膝关节周围的肌肉会逐渐出现保护性的痉挛,膝关节就会自然的固定在稍微屈曲的姿势,自己不敢活动也害怕任何人搬动自己的腿。也会因为断裂的韧带嵌入关节间隙以及肿胀出现关节绞锁,就是膝关节觉得“卡住”,不能弯曲也不能伸直。

前交叉韧带损伤、撕裂、断裂会引起膝关节松弛,长期可致肌肉萎缩、半月板损伤甚至骨性关节炎等并发症,严重影响患者的生活质量。

【检查方法】

体检:

抽屉试验  建议在麻醉下进行操作。膝关节屈曲90°,小腿垂下,检查者用双手握住胫骨上段作拉前和推后动作,并注意胫骨结节前后移动的幅度。前移增加表示前交叉韧带断裂.由于正常膝关节在膝关节屈曲90°位置下胫骨亦能有轻度前后被动运动,故需将健侧与患侧作对比。单独前交叉韧带断裂时,胫骨前移幅度仅略大于正常,若前移明显增加,说明可能还合并有内侧副韧带损伤。

轴移试验  本试验用来检查前交叉韧带断裂后出现的膝关节不稳定。

轴移试验:完全伸直膝关节,如同检查膝关节内侧稳定性时用腋部夹持患侧足,双手扶小腿施以外翻应力,逐渐屈曲膝关节,在屈膝接近20°时可以感觉到外侧胫骨平台向前移位的弹响,继续屈曲膝关节,在接近40°时可以感觉到胫骨外侧平台复位的弹响,此为轴移试验阳性。

反向轴移试验 一手扶足部,另一手扶小腿,先屈曲膝关节至最大限度,同时外旋小腿,如果有后外侧角不稳,这时会有胫骨外侧平台向后外侧的脱位,此时施以外翻应力,并逐渐伸膝关节,在接近40°时,由于髂胫束自股骨外上髁后侧向前侧的滑动,带动胫骨外侧平台复位而产生弹响感,此为反向轴移试验阳性。

辅助检查:X线摄片,关节镜检查,MRI检查。其中,MRI检查是交叉韧带损伤的常规基本检查。

图 MRI正常前后交叉韧带.png

(正常膝关节交叉韧带MRI)

图 前交叉韧带断裂(陈旧性).JPG(前交叉韧带断裂<陈旧性>)

【手术治疗】

膝关节前交叉韧带损伤,经过及时的手术治疗和正规的术后康复训练后,疗效良好,可以恢复大部分的运动功能及日常生活能力,同时也大大减少了前交叉韧带损伤后相关并发症的发生。

若失去了早期修复的机会,常遗留下不同程度的膝关节不稳。不稳定的关节容易反复受伤,加速关节软骨、半月板等结构的损伤,导致肌肉萎缩或创伤性关节炎。晚期韧带重建方法很多,但远期效果不理想,不能完全恢复原韧带的功能,常遗留不同程度的关节功能障碍,许多患者被迫因此接受人工关节置换手术。

前交叉韧带断裂超过6周即属于陈旧性损伤,韧带通常已在关节液里溶解吸收了,所以ACL损伤之后需要进行外科手术重建前交叉韧带才能恢复其功能。

手术时机的选择:前交叉韧带(ACL)断裂的治疗是早期重建还是延期重建,是手术治疗还是保守治疗,学界一直众说纷纭,对此来自瑞典的Frobell RBRoos HP学者进行了一项为期五年的随机对照研究,该研究对比了早期前交叉韧带重建并康复锻炼延期韧带重建并康复锻炼两种治疗策略的五年期临床疗效,最终研究结果显示:ACL断裂早期与延期重建后进行康复锻炼5年疗效相当

膝关节前交叉韧带重建技术:欧洲每年10万例ACL重建;美国每年710万例ACL重建。

第一代ACLPCL重建技术:切开单束重建技术;

第二代ACLPCL重建技术:镜下单束重建技术;

第三代ACLPCL重建技术:三骨道双束重建技术;

第四代ACLPCL重建技术:四骨道双束重建技术。

手术进展:

从切开手术到关节镜下微创手术;

从骨-髌腱-骨到半腱、股薄肌腱;

从单束重建到双束重建;

ACL双束重建到ACL部分重建;

   异体肌腱在ACL重建中的应用。

图6 单束重建术.png

【康复治疗的意义】

前交叉韧带损伤后,除了手术成功与否之外,术后康复训练水平的高低,也决定了前交叉韧带损伤术后的功能恢复程度。

康复治疗的作用:能够消炎、消肿、止痛,改善血液循环,促进组织修复,减少疤痕,防止粘连,对膝关节韧带损伤手术后康复或非手术治疗都有很好的疗效。

康复治疗的目的是最大限度地恢复关节的功能,改善患者的生存质量。

因此,为防止患者因长期制动所致的膝关节的功能障碍,必须早期介入康复。

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周云 主任医师

安徽医科大学第二附属医院 骨科

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