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周连帮 三甲
周连帮 主任医师
安徽医科大学第二附属医院 普外科

腹腔镜阑尾切除术中阑尾根部处理方法分析

腹腔镜阑尾切除术(LA)由于其损伤小、恢复快、术后肠粘连可能性小、手术切口鲜有感染等特点,近年来逐渐得到重视和认可;据2005-2008年美国统计,39950例阑尾疾病患者有77%的阑尾患者接受腹腔镜阑尾切除手术【1】。目前国内很多医院已经广泛开展腹腔镜阑尾切除术,并取得良好的效果。对于阑尾根部的处理,每个人有着自己的经验和体会。笔者在腹腔镜阑尾切除术中对阑尾根部的处理方法进行改进,取得良好效果,现报告如下。安徽医科大学第二附属医院普外科周连帮

1 资料与方法

1.1  一般资料  收集2009年2月至2011年6月在安徽医科大学附属第二医院行腹腔镜阑尾切除术患者86例,男50例,女36例,平均年龄33.7岁(11~73岁);急性阑尾炎76例,慢性阑尾炎10例。平均住院天数3.8d(1~14d)。

1.2  手术方法  术前排空膀胱,不放置导尿管。气管插管全身麻醉,患者平卧改头低脚高位,适当左侧倾斜。采用三孔法,将气腹压力设定为12~15mmHg。建立气腹后,脐上缘置入10mm穿刺孔为观察孔,直视下大致判断阑尾的位置,在阑尾根部体表投影偏上方置5mm穿刺孔,另耻骨联合中点上方置5mm穿刺孔,穿刺点选择尽量靠近耻骨联合,愈合后瘢痕可以被阴毛覆盖,穿刺时注意膀胱位置,避免损伤。用输卵管抓钳沿结肠带找到阑尾后提起,使阑尾系膜展开,可以用单级电凝法、双极电凝法、电凝撕剥法切断阑尾系膜至根部【2】(见图1);在阑尾根部预结扎处以3-0可吸收带针缝线浆肌层缝合两点,结扎根部,同一部位再次结扎一道,阑尾远端结扎后切断,残端黏膜组织电灼破坏;切除的阑尾标本装入标本袋中,经脐部切口取出。

结果

86例患者均顺利完成手术,无中转开腹。手术时间20~60min,平均30min;术中出血量少;术后6h鼓励下床活动,如无腹胀恶心呕吐给予进食流质或半流质,术后1~3d可以达到出院标准(无发热、无明显腹痛、可自己下床活动、可进食半流质、可自行大小便)。术后均未应用止痛剂。无出血、肠漏及伤口感染等并发症。仅1例18岁女性患者,术后发热,腹胀、腹痛不明显,考虑为腹腔残余感染,给予抗生素治疗3d后痊愈出院。本组病例中并发症发生率为1.16%,与文献报道相仿【3】。随访所有患者术后至今无肠粘连、肠梗阻及切口疝等发生。 

讨论

近年来,已经证实腹腔镜阑尾切除术是安全的, 且一定程度优于开腹阑尾切除术【4】, 它具有创伤小、切口疼痛轻、腹腔脏器干扰少、胃肠功能恢复快、住院时间短、 术后肠粘连发生率低、 切口感染率低、术后瘢痕不明显、患者恢复快等优点。目前确诊急性阑尾炎主要靠临床诊断【5】,术前误诊率很高,据有关的文献报道在9%~36%,对于症状不典型的女性患者,误诊率更高【6】。而腹腔镜手术更容易探查腹腔情况,既是有效的诊断手段,又可以同时对疾病进行治疗,还可以发现和处理腹腔内其他脏器的疾病【7】,避免不必要的剖腹探查手术。由于腹腔镜有放大作用,视野清晰,更有利于发现并处理复杂阑尾病变及其他病变,能更好的避免误诊与漏诊。

腹腔镜阑尾切除术中阑尾根部的处理方法有:丝线结扎、钛夹或可吸收夹夹闭法、内镜下切割缝合器法、圈套器套扎、缝扎法等。(1)丝线结扎法处理阑尾根部:对于显露良好的情况下,结扎可以达到理想位置,相反对于暴露不是非常满意,特别是阑尾根部靠近盲肠背侧,往往不容易结扎到想要的位置。(2)钛夹或可吸收夹夹闭法:对于较细的阑尾并且水肿炎症不明显时可以使用,由于操作方便,可以减少手术时间,但是对于水肿明显,阑尾根部较粗的情况下,不但容易夹碎阑尾根部,而且不能完全夹闭阑尾根部,导致并发症的发生。(3)内镜下切割缝合器法:不但价格很贵,也同样存在夹碎阑尾根部的风险。(4)圈套器套扎法:它的优点在于使用的是Roeder结,操作方便,定位好,缺点是在套扎时力度不好控制,太紧容易切割阑尾根部,太松线结容易滑脱,并且在电灼阑尾根部时,线结受热崩脱的情况时有发生。

从2009年2月开始,我们在处理阑尾根部时,采用二点固定缝扎法结扎阑尾根部,效果较满意。具体方法为:在阑尾系膜处理完毕后,腹腔内放入3-0可吸收带针锋线,在预结扎的阑尾根部、和系膜成90°、180°两点各缝合一针(见图3,4),尽量避免缝在阑尾系膜缘。当遇到暴露困难的情况时,也可以固定在阑尾根部系膜的浆膜上,保证在结扎时将系膜和阑尾根部一起结扎,可以使阑尾根部的盲肠保持完整的腹膜覆盖,又可以避免遗留没有结扎的系膜分支血管,避免出血风险。在打结时,首先抽紧缝线,感觉缝合位置比较满意再打结,以结扎到能够阻断阑尾管腔为宜,不可结扎过紧,避免切割。由于在阑尾根部缝合固定两针,不用担心结扎线的移位和滑脱。然后在同一部位再结扎一道加强,距离结扎处5mm左右切断阑尾。由于结扎不是非常紧,有扇形血管分布,阑尾根部断面可以看到少量新鲜渗血,以电凝间断电灼粘膜及阑尾残端,起到止血、破坏黏膜、高温消毒阑尾残端的目的;由于阑尾残端有少量血供,不会很快坏死脱落,这样会减少残端瘘的发生率。手术结束后腹腔镜下取缝针时,做到在腹腔镜直视下,缓慢的取出。如果取针过快可能造成缝针崩脱到腹腔,引起不必要的医疗差错。

在腹腔镜下阑尾切除术中,两点缝合固定法处理阑尾根部时,结扎部位、 方向、 力度等都能得到术者的很好控制,受阑尾位置变异、炎症、 水肿、 粘连等因素的影响较小,可以有效降低手术后并发症,值得临床推广应用。
周连帮
周连帮 主任医师
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