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周明 三甲
周明 副主任医师
洪都中医院 骨伤十科(脊柱微创外科、关节镜外科)

膝骨性关节炎的“保膝”三步疗法———南昌市洪都中医院运动医学团队

膝关节骨性关节炎

膝关节骨关节炎(KOA)是一种常见的中老年人关节疾病,是导致中老年人丧失行走能力的主要疾病之一。主要表现为关节疼痛,肿胀,僵硬,畸形等,导致患者不能灵活活动,严重者可完全无法行走。

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膝关节骨关节炎(KOA) 属于慢性退行性疾病,目前尚无根治的方法,而人工全膝置换术(TKA)是公认的治疗晚期KOA 的有效术式。然而,研究发现目前存在约1/3的TKA手术的“过度医疗”问题。尽管目前 TKA 假体生存率有不断提高的趋势,但患者满意度却没有明显上升,置换后出现的假体不适、活动受限、疼痛甚至感染等严重问题不在少数。故在德国、日本、韩国等发达国家保膝理念普及程度较高,韩国在2014年甚至出台了保膝相关政策,“65岁以下膝关节骨性关节炎的患者,在没有特殊原因的情况下,要求首选保膝治疗,直接进行人工全膝置换术的患者医保不予报销。”因此,倡导KOA的保膝治疗,延长患者膝关节的使用寿命,提高KOA患者生活质量是治疗KOA的新方向。

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保膝理念

保膝是指在KOA的某一阶段,通过采用最优的治疗方式,最大程度缓解患者症状,延缓KOA发展进程,从而避免或尽可能推迟TKA手术,最大程度保留自身关节的一种治疗方法。依据这一理念,南昌市洪都中医院运动医学团队融合阶梯治疗理论及保膝理论,倡导保膝阶梯三步疗法,极大提高KOA患者的生活水平。

我们的保膝之路-----阶梯三步疗法

第一步:关节间歇疼痛,活动加重,间隙正常,无内外翻畸形,下肢机械轴线正常(早期)

1、预防+运动疗法

预防:控制体重;补充钙剂,预防骨质疏松;体育锻炼时穿戴外侧弹力矫形裤。

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运动疗法:a、肌力训练:股四头肌等长收缩运动;仰卧位的直腿抬高运动;仰卧位的膝关节内收运动;侧卧位的髋关节外展运动;俯卧位的下肢抬高运动。

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b、膝关节活动范围的训练。

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c、蹬自行车运动

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2、理疗(特色自制剂外敷)

我院自制中医特色制剂金黄膏,伤药膏具有活血化瘀,消肿止痛疗效,将其外敷于膝关节,可改善膝关节局部血液循环,抑制炎性渗出,很好的改善KOA患者的症状。

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3、三联疗法

采用三联疗法联合注射,即玻璃酸钠注射液+甲磺酸罗哌卡因注射液+复方倍他米松注射液。玻璃酸钠注射液具有润滑关节腔,减少组织间摩擦,保护关节软骨,促进关节软骨的愈合及再生。甲磺酸罗哌卡因注射液+复方倍他米松注射液具有改善关节腔滑液组织的炎性反应,缓解关节疼痛的作用。三药合用既能保护软骨组织,延缓关节的进一步退变,又能缓解疼痛,改善缓解活动。

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4、臭氧疗法

关节腔注射臭氧具有消除炎症,缓解疼痛的作用。其臭氧分子在关节腔内可与滑液中的生化分子如蛋白等发生反应,从而减轻炎性渗出,增加间质细胞和关节软骨的合成。

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5、冲击波疗法

研究表明冲击波疗法具有修复重建组织损伤,松解粘连组织,扩张血管,促进血管生成,镇痛及控制炎性反应的作用。应用于膝关节骨性关节炎可修复软骨,松解粘连,减轻炎症从而有效缓解疼痛,保护膝关节退变。

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第二步:关节持续疼痛,间隙轻度狭窄,伴有骨赘或游离体形成、下肢机械轴线轻度内移,膝内翻畸形≤5°(中期)

1、 微创关节镜清理(富血小板血浆注射;微骨折术)

对于中期骨性关节炎患者,通过关节镜下清理关节内的炎性因子及机械性刺激物(如游离体),可达到缓解疼痛的目的,另外配合微骨折及富血小板血浆注射术可促进受损软骨的修复。微骨折于软骨部位钻孔,血液和骨髓细胞使渗出,启动损伤修复机制,可产生大量软骨基质,加快软骨组织的形成。而富血小板血浆中含有大量生长因子亦可促进软骨修复。依次共同延缓膝关节退变,达到保膝疗效。

分享一例关节镜游离体取出+微骨折+富血小板血浆注射术病例:

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第三步:关节持续疼痛,间隙明显狭窄,伴有骨赘或游离体形成,下肢机械轴线内移,膝内翻畸形5-10°(后期)

膝关节骨性关节炎晚期的保膝治疗,主要是基于前内侧骨关节炎理论(AMOA理论)。即一般情况下,KOA的发展最先从前内侧间室开始,出现前内侧间室的软骨磨损,间隙狭窄,最后发生内翻畸形。此后病变逐渐向后内侧间室及外侧间室进一步发展,最终导致多间室的骨关节炎形成。根据这一理论,我们发现,临床上大多数KOA患者病变多为内侧间室病变,若在此阶段进行外科治疗,可阻止KOA进一步发展,避免TKA的到来。治疗方式主要包括截骨术及单室表面置换术。

1、截骨术------胫骨高位截骨术(HTO)

截骨术主要是通过截骨矫正关节外畸形,从而来恢复正常膝关节力线,降低病变间室的集中应力,达到缓解疼痛,恢复膝关节功能。目前最常用的术式为HTO术。其最佳适应证为患者年龄<65岁;膝关节活动度基本正常,屈膝畸形<10°;胫骨内翻畸形>5°,内侧胫骨近端角<85°;膝关节周围韧带无松弛,外侧软骨及半月板功能正常。

以下分享南昌市洪都中医院运动医学团队实施HTO术的病例:

患者李某某,男,59岁,因左膝疼痛、活动不利3年加重半年入院。查体:左膝内翻畸形,呈“O”型,左膝内侧关节间隙压痛阳性,麦氏征阳性。
诊断:1、左膝骨性关节炎;2、左膝半月板损伤。
术前资料:下肢全长片示,左膝严重内翻,MPTA 84.3°,为关节外畸形,内侧间室间隙狭窄,双膝呈“O”型。

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术中资料:术中行保留对侧合页的双平面截骨,撑开高度13.5mm、撑开角度12.2°。

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术后资料:术后1个月,患者影像资料

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术后1月患者可以深蹲及爬楼,生活接近正常。

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2、 单间室表面置换术----单髁置换术(UKA)

单间室表面置换术是指对于膝关节的单间室的病变进行表面置换,从而替代磨损的表面软骨,保留交叉韧带,从而最大程度的保留患者本体感觉和关节功能。目前最常用的术式为UKA。适应症为:符合前内侧 KOA 诊断标准;负重行走前内侧疼痛为主;屈伸活动范围>100°、屈膝畸形<15°;内翻畸形<15°;影像学检查膝关节正侧位内侧应力 X 线片显示内侧软骨前方全层磨损;前交叉韧带功能正常,以及外侧应力 X 线片显示外侧全层软骨完好。

以下分享南昌市洪都中医院运动医学团队实施UKA术的病例:

病例一:关节镜下游离体取出+腘窝囊肿清除+单髁置换术病例
患者王某某,女,62岁,无明显诱因右膝疼痛、活动受限2年。
查体:右膝内翻畸形,呈“O”型,右膝内侧关节间隙压痛阳性。
诊断:右膝骨性关节炎。
术前资料:下肢全长位片示右膝关节内侧间室间隙消失,外侧间室间隙尚可,严重内翻畸形。

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术中:关节镜下游离体取出+腘窝囊肿清除+单髁置换术

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术后资料:术后患者下肢离线基本恢复,关节畸形得到矫正,内侧关节间隙基本恢复正常。

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术后1周患者活动情况:

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病例二:双膝单髁病例
患者吕某某,男,55岁,因双膝疼痛、活动受限10余年。
查体:双膝内翻畸形,呈“O”型,双膝内侧关节间隙压痛阳性。内侧关节间隙压痛明显,麦氏征(+),过伸、过屈试验(+),Lachman试验(-), 侧方应力试验(-),内翻:左5°、右7°,活动度:左0°-130°、右0°-120°。
诊断:双膝骨性关节炎。
治疗:行双膝单髁置换术。
术前影像资料:

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术中截骨:

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术后1个月资料:

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南昌市洪都中医院运动医学团队经过近近的保膝工作开展,积累了一定的经验,也获得了比较好的临床疗效!希望通过我们的努力,能让更多的膝骨性关节炎患者得到更好的保膝治疗!

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周明
周明 副主任医师
洪都中医院 骨伤十科(脊柱微创外科、关节镜外科)
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