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转载 高度警惕:急性心梗、房颤狭路相逢

周秋香 住院医师 上海长征医院 急救科
2016-06-27 952人已读
周秋香 住院医师
上海长征医院

急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI)指的是冠状动脉急性闭塞、血流中断引起的局部心肌缺血性坏死,临床表现可见持久胸骨后疼痛、休克心律失常和心力衰竭,并存在血清心肌酶增高以及心电图的改变;心房颤动(Artial Fibrillation,AF)指的是规则有序的心房电活动丧失,代之以快速无序的颤动波,是最严重的心房电活动紊乱,也是临床最常见的心律失常之一。AF是AMI病程中的常见并发症,其发生率各文献报道不一,一般在7%~16%%[1]左右当急性心梗遇上房颤时,需要我们的高度警惕!上海长征医院急救科周秋香

急性心肌梗死合并房颤的危害:

1、加重心肌缺血,增加住院期间病死率:AMI合并AF时,在AF的影响下,心室率增快、心律不规则,影响冠状动脉的灌注;同时快心室率增加心肌耗氧量,加重心肌的缺血缺氧,使心肌梗死面积扩大,从而加重心衰、诱发恶性心律失常、引起休克甚至死亡;

2、加重或者导致急性心力衰竭:房颤发生后,左室舒张期充盈压及心房负荷增高,本身就存在心功能不全的情况;在房颤发生时,原本已经发生功能受损的心脏进一步受损,从而加重或者导致急性心衰的发生;

3、增加猝死风险:房颤导致严重室性心律失常发生率的增加,这可能与心肌缺血加重、R-R间期不规则或交感神经激活所致;

4、增加血栓栓塞的发生率:在房颤发生后,超过48小时血栓的发生率会明显增加[2]

急性心肌梗死发生房颤的机制:

1、年龄因素是重要的独立影响因素,随着年龄的增加,血管动脉硬化、心肌退行性日益严重,心肌的纤维化会导致心房电活动的不稳定;

2、冠心病患者一般伴随心脏舒张功能不全,发生AMI时,心室在缺血缺氧的状态下收缩功能严重受损,导致心排血量降低,增加心房的压力负荷,使心房压力增加导致急性心房扩张,而扩大的心房可发生电活动改变;

3、发生AMI时可引起交感神经兴奋,产生大量的儿茶酚胺类物质。儿茶酚胺可使复极相K+外流增快加速复极过程,不应期也相应缩短,导致AF的发生。

急性心肌梗死合并房颤的治疗:

多数急性心肌梗死的患者可以耐受房颤的不利影响,若房颤伴血流动力学不稳定、心衰加重的表现,应即刻处理,包括节律控制(转复房颤为窦性心律),心率控制和抗凝治疗。

1、节律控制

维持窦性心律的益处有消除症状、改善血流动力学、减少血栓栓塞性事件和消除或减轻心房电重构。阵发性房颤和新近(24h内)发生的房颤多数能够自行转复为窦性心律,药物或电击都可实现复律。

药物复律:初发48h内的房颤多推荐应用药物复律,新近发生的房颤药物复律的成功率可达70%以上,但持续时间较长的房颤复律成功率较低。急性心肌梗死时可静脉应用胺碘酮(I类,C级)。胺碘酮复律的速度较慢,剂量≥1g 静脉给药约需要24h才可实现复律;快速静脉应用艾司洛尔(esmolol)对复律房颤有效,而洋地黄制剂无效。急性心肌梗死时不应使用IC类抗心律失常药物(普罗帕酮等)复律,口服抗心律失常药物的复律方法也不宜采用。

电复律:对于房颤伴快速心室率且血流动力学不稳定的患者,应紧急电复律;在房颤合并预激综合征、室速等血流动力学不稳定状态下也应首先考虑电复律。

2、心率控制

急性心肌梗死合并房颤时,快速的心室率可能增加心肌耗氧量,减少心室充盈时间,甚至诱发急性心功能不全。因此,控制心室率有助于减轻或消除症状,在以下情况下可作为一线治疗:

(1)无转复窦律指征的持续性房颤;

(2)抗心律失常药物复律和维持窦律的风险大于房颤本身的风险;

(3)合并其它器质性心脏病如二尖瓣狭窄,左心房内径>55mm[3]

控制心室率的目标为:60~80次/分,可采用的药物包括β-受体阻滞剂、非二氢吡啶钙通道拮抗剂、洋地黄类和某些抗心律失常药物。

β-受体阻滞剂是房颤时控制心室率的一线药物,口服或静脉使用美托洛尔可降低交感神经张力,控制心室率的效果较好,但是在心力衰竭未得到控制的人群中,需慎用β-受体阻滞剂。

钙拮抗剂如维拉帕米和地尔硫卓是常用的一线药物,急症情况下静脉注射疗效迅速,但有心力衰竭的房颤患者不主张应用[4]

3、抗凝治疗

张澍教授在2015CSC大会上对房颤抗凝指南作出的解读中提到,稳定性心绞痛患者联用华法林与阿司匹林会增加出血风险,但并不降低脑卒中和心梗事件风险。NSTEMI中高危栓塞患者在急性期应联用华法林、阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素,稳定期联用华法林、阿司匹林、氯吡格雷至术后3~6个月,华法林及氯吡格雷/阿司匹林至术后12个月,维持INR 2.0~2.5。需终生抗凝患者可单用华法林,维持INR 2.0~3.0。

总结:

急性心肌梗死合并房颤的发生率随人口的老龄化的进展,发生率逐渐增加。房颤发生后心肌耗氧量增加、心肌缺血缺氧加重,可能会造成心肌梗死面积的扩大,导致或加重心衰甚至导致恶性心律失常的发生。因此,临床医生应积极采取相应有效的治疗措施,及时开通梗死相关冠脉,对AMI患者加强早期的介入治疗(无条件的医院应积极开展静脉溶栓治疗);同时密切观察AMI的心功能变化,采取有效的药物治疗,保护心功能,降低急性心肌梗死并发AF的病死率。

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