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医学科普

子宫肌瘤分型与治疗

发表者:周守国 3181人已读

子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤,由子宫肌层的平滑肌细胞增生而成,包含了大量的细胞外基质如胶原蛋白、牵连蛋白、蛋白聚糖,因此又被成为平滑肌瘤。子宫肌瘤在女性一生中的患病率为 50%~60%,大于 50 岁女性的患病率可高达 70%。
比利时的 Jacques 和 Marie-Madeleine 就如今子宫肌瘤的诊治进行了回顾性总结,并将文章发表在了 2016 年的 Human Reproduction Update 上。
危险因素
1. 种族
不同的基因表达可影响各种族子宫肌瘤的患病率。美国的一项研究表示,非裔美国人在 35 岁前比白种人更易患病,在 50 岁以上患病率可>80%。在欧洲,祖籍为非洲的女性也观察到了同样的现象,而且,这些女性术后 4~5 年再发率高达 59%。
2. 年龄
Peddada 利用磁共振成像(MRI)观察了 72 名女性在 12 个月内子宫肌瘤的大小变化,这些子宫肌瘤 6 个月的平均增长率为 9%,且增长率与得病年龄密切相关,<35 岁的女性较 >45 岁的女性肿瘤发展快。但非洲种族的女性肌瘤增长率与年龄无明显联系。
另外,将生育年龄延迟到 30 岁以后的女性子宫肌瘤患病率大大增加。
3. 初潮年龄小
Kim 和 Sefton 的研究发现,女性月经初潮年龄小不仅是子宫肌瘤患病的危险因素,还在其他与激素相关的疾病,如子宫内膜癌、乳腺癌中扮演着重要角色。
4. 多产
产后子宫得以修复,微小病变内的组织细胞会有选择性的凋亡,因此有研究指出,多次怀孕可对子宫起一定的保护作用。但妊娠期和产褥期子宫的局部缺血却会使肌瘤迅速增大,病理常为红色样变。
5. 咖啡和酒精
Wise 的研究发现,摄入过多的咖啡和酒精会增加非洲女性子宫肌瘤的患病率。
6. 遗传因素
子宫肌层平滑肌细胞的核型异常和基因调节异常均在子宫肌瘤的发生发展中扮演了重要角色。
7. 其他因素
身体健康状况如肥胖、高血压,饮食生活习惯如喜食红肉、吸烟均与肌瘤的生长有关,但其在发病机制中的作用尚未完全明确。
分型
当肌瘤需要手术时,它的分型是评估适合哪种手术方式的标准之一。根据其与子宫壁的关系可大致分为三类:粘膜下肌瘤、肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤。目前得以较广泛应用的是 2011 年的 FIGO 分型,如下图:

图 1 示子宫肌瘤的FIGO 分型:0 型带蒂的粘膜下肌瘤;1 型粘膜下肌瘤,肌壁内部分<50%;2 型粘膜下肌瘤,肌壁内部分 ≥ 50%;3 型与子宫内膜接触的肌壁间肌瘤;4 型完全性肌壁间肌瘤;5 型浆膜下肌瘤,肌壁内部分 ≥ 50%;6 型浆膜下肌瘤,肌壁内部分<50%;7 型带蒂的浆膜下肌瘤;两个数字型,第一个数字表示与子宫内膜的关系,第二个数字表示与浆膜的关系,如 2-5 型为粘膜下和浆膜下肌瘤,但粘膜及浆膜部分均小于 50%
临床表现
大多数肌瘤是无症状的,只有 30%~40% 的患者可表现出各式各样的症状,这都取决于肌瘤的部位与大小。临床上主要表现为盆腔包块、疼痛,有 30% 的女性会出现以下症状:异常的子宫出血(包括月经量增多)、压迫症状(尿频、尿急、便秘、里急后重),甚至会导致不孕和产科并发症的发生。
有研究发现,患子宫肌瘤的非裔美国人比白人更容易发生大出血和贫血。较大的子宫肌瘤更易产生盆腔压迫症状,影响肠道和膀胱的功能,导致尿频、尿急、尿失禁。
Pritts 的研究表明,特别是粘膜下和肌壁间的肌瘤,更易导致不孕的结局。关于不孕的产生机制,可能与以下几个机制有关:
1. 局部解剖结构的变化随之导致子宫内膜功能的改变;
2. 肌瘤导致子宫功能的改变,表现为子宫收缩性增强,子宫内膜及肌层血流供应受损;
3. 肌瘤的旁分泌效应导致局部激素环境的改变,影响配子的运输,受精卵的着床。
此外, Shavell 的研究发现,肌瘤与早产(<37w)、剖宫产、臀先露、低出生体重儿密切相关。
诊断
1. 盆腔检查
通过妇科双合诊、三合诊检查,可扪及增大的子宫及肿物。若患者出现月经量异常增多且高度怀疑有子宫肌瘤,那么血红蛋白的检测可以帮助我们鉴别有无缺铁性贫血。
2. 超声
传统的超声检查可清晰描绘粘膜下肌瘤内凸入宫腔的声像,但其观察范围较局限,新一代的 3D 成像技术能对子宫进行冠状面成像重建,使肌壁间肌瘤也得以清晰展示,加上超声检查具有诊断迅速、不用麻醉、费用少、使用广等优点,被认为是诊断子宫肌瘤的金标准。
3. 宫腔镜检查
宫腔镜可直接观察子宫形态,有助于对粘膜下肌瘤和较大的子宫内膜息肉进行鉴别。宫腔镜无需麻醉,方便易行,利于患者门诊随诊,常与超声检查一同作为子宫肌瘤切除术后的辅助检查手段。当然,对于出现异常子宫出血或具有子宫内膜增生高危因素(如肥胖、长期停止排卵)的女性,应加做子宫内膜活检病理检查。
4. 磁共振成像
磁共振成像(MRI)可对子宫肌瘤进行精确的定位,有助于了解肿瘤的大小、与宫腔、黏膜、肌层的关系,评估子宫和肿瘤的血管供应。但 MRI 无法鉴别肿瘤的良恶性,无法在手术前对肿瘤进行分期,也许在不久的将来,这项成像技术的精准度将有所提高,能发现那些较为罕见的肿瘤。
图 2 示磁共振成像 T2 加权像各型子宫肌瘤图像,箭头所示为肌瘤。A 白色箭头所示为 2 型肌瘤;B 白色箭头所示为 2-5 型肌瘤,黑色箭头所示为 5 型肌瘤;C 白色箭头所示为 2 型肌瘤,箭头状物所示为 4 型肌瘤,黑色箭头所示为 5 型肌瘤;D 多发肌瘤,白色箭头所示为 0 型肌瘤
手术治疗
目前子宫肌瘤的治疗包括了主要的几种外科手术术式,选择何种治疗方式取决去患者的年龄、是否要求生育等。
1. 宫腔镜子宫肌瘤剔除术
宫腔镜肌瘤切除是治疗黏膜下肌瘤的最佳手术方式。有研究表明,选择该术式的患者受孕率高于使用其他替代治疗的患者。对于直径 <2 cm 的小肌瘤目前可常规在门诊行宫腔镜治疗。
妇科医生可根据自己的经验和所持有的手术器械,选择适合的方法:
(1)对于带蒂的黏膜下肌瘤,可先经阴道将蒂切断,肌瘤可取出也可保留在原处。
(2)对于瘤体太大的 1 型肌瘤可通过一步式电切片技术,将肿瘤切成小片状,再完整的取出。但 Casadio 等学者指出,若瘤体直径 >3 cm,使用该种方法会增加术后并发症如穿孔、出血等的发生,使周围的子宫肌层增厚,原有肿物将更加凸入宫腔。
(3)对于 1~3 型的肌瘤可通过两步法切除。先通过外科切除或消融技术将凸入宫腔部分的肿瘤切除,待周围子宫肌层增厚,瘤核外凸,再将剩余部分切除。
值得注意的是,使用单级能量设备切开子宫肌层可能会增加液体内渗入血管的风险,若换成双极电凝或激光设备可避免这样的情况发生。
2. 腹腔镜子宫肌瘤剔除术
腹腔镜具有术后再发风险低、伤口复原快、不影响再受孕的优点,即使对于阔韧带、肌壁间甚至突入子宫腔内的肌瘤,也能像开腹手术一样恢复子宫肌壁的正常结构。但腹腔镜不适用于 >10-12 cm 的肌壁间肌瘤及多发肌瘤(≥ 4)。
对于较大的肌瘤,术中常将肿瘤切成小片状,再经阴道逐一取出。但最新的一个研究表明,肿瘤粉碎术后,遗留碎片恶变率为 0.06%,因此术后应进行广泛大量的腹腔冲洗。
关于术后能否再受孕也是学者们关心的热点问题。在一项回顾性研究中,术后患者受孕率为 49%,在 Galliano 的研究中受孕率达 57%,但这些研究均缺乏随机对照,因此无法证明腹腔镜术式是否与其他术式术后受孕率有较大的差别。
3. 腹腔镜子宫切除术
腹腔镜子宫切除术在近十年已经逐步替代开腹手术,成为粘膜下及肌壁间肌瘤切除的常规术式,尤其适用于绝经前期无生育要求的女性,但对于子宫过大(≥ 13-14w 妊娠)的患者应慎重考虑。目前尚无研究明确指出,腹腔镜子宫切术术后并发症的风险升高。
最近,对于较大的肌瘤,一种名叫「Sydney」的术式在发达国家广泛流行,但目前仍缺乏大型研究评估其术后并发症的发生风险。
4. 腹腔镜子宫消融术
腹腔镜消融术是通过高频电或其他能源方式破坏瘤体组织及其血供,达到抑制肌瘤生长、缩小肌瘤体积,缓解临床症状的目的。
消融术分为冷凝固和热凝固两种。冷凝固是将冷冻探针插入瘤体使肌瘤温度迅速降至 90℃ 以下。热凝固术是通过单极或双极电针传递电流,刺入瘤体进行多点电凝,使瘤体内形成多个凝固性坏死区域达到使瘤体缺血、坏死的目的。但这些技术目前仍然缺乏规范的评价性研究。
5. 腹腔镜子宫动脉阻断术
腹腔镜子宫动脉阻断术与子宫动脉栓塞术(UAE)原理类似,方法为在腹腔镜下分离子宫动脉远侧端,用双极电凝钳横断凝固,进而达到阻断子宫与肌瘤血供。但在肌瘤粉碎术中和血流阻断方面仍不如 UAE。
手术替代治疗
1. 子宫动脉栓塞术
1995 年,子宫动脉栓塞术(UAE)第一次用于希望保留子宫的肌瘤患者。
UAE 术通过经皮消融阻断肌瘤血供,同时阻断雌激素进入瘤体的途径,在局部形成一个类似绝经期的激素内环境,使肌瘤缺血坏死,体积缩小,压迫症状得以减轻或消失,但并不影响子宫肌层的血供。
在一项随机对照试验中,UAE 术被证明其术后生活质量与手术并无差别,还具有术后恢复快,住院时间短等优点。尽管 UAE 可以改善患者子宫出血的症状和缩小肌瘤体积,但约有 50% 以上的患者因肌瘤不完全梗死需再次行 UAE,2 年内约 15%~32% 的患者需更进一步手术。
UAE 术后出现腹痛和感染也是不可忽视的。还有报道称,超过 45 岁的患者实施 UAE 术可能会降低其卵巢的储备功能。一项比较 UAE 术及子宫肌瘤切除术的随机对照试验发现,UAE 术后再孕、分娩成功率均比实施手术患者低,而流产的几率大大上升。
2. 经阴道子宫动脉栓塞术
与 UAE 不同,该术式仅仅只是在适当位置夹闭子宫动脉 6 小时,干扰子宫血供以达到局部肌瘤组织缺血坏死的目的,但术后约 24% 患者会出现肌瘤体积增大,51% 的患者出现大出血的症状,因此,作者并不推荐医师使用该术式。
3. MRI 引导下高频聚焦超声治疗
MRI 引导下高频聚焦超声术(MRgFUS)是在 MRI 引导下,将超声波聚焦于肌瘤组织,通过其热效应消融肌瘤,使组织凝固坏死,而不损坏周围组织,达到治疗目的。但实际上,该术式对于临界健康组织的损伤还是不可避免的。
有研究指出,MRgFUS 术后并发症发生风险高,约 30% 术后患者 2 年后需进行子宫肌瘤切除术。
Zupi 等在他们的综述中也指出,MRgFUS 仍有它的局限之处:
(1)仅有少数的肌瘤患者能够达到入选标准;
(2)MRgFUS 术后的再孕能力有待研究;
(3)对于患者来说,经济负担过大。
图 3 示子宫肌瘤手术与非手术治疗 。左侧为手术治疗方法,(A)子宫切除术;(B)腹腔镜子宫肌瘤剔除术;(C)宫腔镜子宫肌瘤剔除术。右侧为手术替代治疗方法,(D)MRI 引导下高频聚焦超声术(MRgFUS);(E)子宫动脉栓塞术(UAE);(F)经阴道子宫动脉栓塞术
药物治疗
1. 促性腺激素释放激素激动剂
促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)在临床广泛用于雌激素分泌过少,需暂时抑制促性腺激素分泌的疾病,在 80 年代首次用于缩小子宫肌瘤,提高患者的血红蛋白水平。
值得注意的是,长期使用 GnRHa 会出现皮肤潮红和骨质疏松等副作用,反向添加性激素补充药物如替勃龙、雷洛昔芬、雌三醇、依普黄酮可有效减轻副作用,添加甲孕酮(MPA)和替勃龙还可以血管舒缩的效应。
在手术前是否应该使用 GnRHa 尚存在争议。Gutmann 和 Corson 的回顾性研究中指出,术前使用 GnRHa 可改善患者贫血症状,缩小肌瘤体积,减小子宫内膜厚度,减少出血和液体吸收。
2. 选择性孕激素受体调节剂
选择性孕激素受体调节剂(SPRMs)可能通过与其特异性受体结合而调节局部生长因子及凋亡相关因子,影响子宫肌瘤的发生发展,可以对有症状的子宫肌瘤尤为适用。
目前已有四种 SPRMs 进入临床前第二阶段试验:米非司酮、J867(asoprisnil)、醋酸乌利司他(UPA)、特拉司酮醋酸酯。在最新的一项大型临床试验中,与 GnRHa 相比,UPA 作用持续时间久,对有症状的子宫肌瘤控制效果好。
在一项长达 12 周的间歇性 UPA 的治疗试验中,Donnez 发现,使用 5 mg 的 UPA 患者在 3 个月后以浓度依赖的方式显著抑制了子宫出血量及周期,最大子宫肌瘤及子宫的体积缩小。与此相比,在给药期间出现的头痛、乳房痛、潮热等不良反应都是可以通过治疗减轻的。
展望
毋庸置疑,手术治疗在某些方面仍有其存在的必要性,但药物治疗在将来会逐步替代手术,在今后的探讨中学者更倾向于对子宫肌瘤进行规范化管理。
表 1 根据 FIGO 分型对子宫肌瘤进行规范化管理
综上所述,药物替代疗法在治疗有症状的子宫肌瘤中发挥了其独有优势,开启了子宫肌瘤治疗的新时代。未来,患者可根据需要选择适合自己的治疗方法。

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发表于:2017-10-26 01:55

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