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原创 早期肺癌怎么诊断与治疗

周晓 副主任医师 安徽医科大学第二附属医院 心胸外科
2016-03-15 4717人已读
周晓 副主任医师
安徽医科大学第二附属医院

目前,外科手术仍然是早期肺癌首选的治疗方法,术后5年生存率可以达到70%以上,局部中晚期肺癌外科治疗的5年生存率仅为20%左右。早发现,早诊断,早治疗是提高肺癌治愈率,降低死亡率最有效的措施。近年来,医学影像技术,内镜技术以及微创外科技术的进步使得早期肺癌的诊断和治疗策略发生了深刻变革。

肺癌早期诊断
20世纪70年代开展了多项利用痰细胞学检查和胸部X线片筛查早期肺癌的临床研究,结果发现,虽然发现了更多的肺癌,进行了更多的手术治疗,但并未显著降低肺癌的总体死亡率。近年来,随着影像学技术尤其是螺旋CT扫描技术的发展,可以发现更多的小体积的周围型肺结节。欧美和日本等国家开始利用低剂量螺旋CT扫描(LDCT)进行早期肺癌的筛查研究。
结果发现LDCT检测肺部小结节的阳性率明显高于传统的胸部X线片,筛查出的肺癌患者中Ⅰ期肺癌超过80%,手术切除后10年生存率超过90%。作者认为参加筛查减少了肺癌死亡的危险,推测低剂量螺旋CT筛查可以减少80%的肺癌死亡。
NLST是第一项对比低剂量螺旋CT扫描和X线胸片进行肺癌筛查的大型研究。自2002年开始,共入组53,000位重度吸烟者。低剂量CT组诊断出1,060例肺癌[645例/100,000(人·年) ],X线组诊断出941例肺癌[572例/100,000(人·年)]。
肺癌特异性死亡率分析显示,CT组癌症死亡247例/100,000(人·年),而X线组309例/100,000(人·年)。低剂量CT筛查使肺癌病死率相对降低20%,使全因死亡病例显著减少了6.7%。由于统计学上的的巨大差别,考虑到患者的利益,临床实验安全监管委员会于2010年10月20日决定提前中止NLST实验。
这是第一次有明确的随机对照实验数据表明,肺癌筛查可以显著降低肺癌死亡率。

手术前分期
1、原发肿瘤T分期
胸部CT可以较准确的评价肺原发肿瘤的大小及其对胸壁、膈肌、纵膈重要器官的侵犯情况,纤维支气管镜可以直观的观察肿瘤的具体位置,距离隆突和主支气管的距离。对于部分原发肿瘤靠近肺周边,常规纤维支气管镜检查不能取得阳性结果,而其位置又不适合进行经皮肺穿刺活检的病例,电磁导航支气管镜(ENB)的出现使这一棘手的问题变得简单。
Eberhardt等报道了92例周围性肺疾病的ENB检查,89例进行了活检,确诊率为67%,且确诊率与病灶大小无关,右肺中叶的确诊率明显高于其它肺叶,为88%;平均检查时问为26.9±6.5min,平均导航误差为9±6mm。此组病例术中均未使用透视定位,仅在术后拍摄胸片以确认是否存在气胸。结果发现2例气胸,均无需引流等处理。此医疗小组同期报道了另一项研究,探讨ENB和EBS-TBNA两种技术联合应用诊断周围性肺部疾病的确诊率。在120例患者中,联合使用两种技术的确诊率为88%,明显高于单独使用EBUS-TBNA组(69%)和ENB组(59%),研究认为对于周围性肺部疾病可考虑EBUS-TBNA与ENB两种技术联合应用以提高确诊率,且不增加并发症风险。

2、区域淋巴结N分期
对于没有远处转移的肺癌,明确有无纵隔淋巴结转移是决定治疗方式的关键因素,肺癌纵隔淋巴结N分期的方法有无创和有创两种,各有不同的临床优势。

① 肺癌淋巴结无创分期方法包括胸部CT和PET-CT。胸部增强CT判断纵隔淋巴结转移的敏感性和特异性分别为51%(95% CI, 47~54%)和 86% (95% CI, 84~88%)。虽然其准确性并不高,但却是纵隔无创解剖最好的临床研究方法,可以对可疑纵隔淋巴结进行进一步有创检查,提高准确的解剖定位和病理诊断。PET-CT技术出现之初曾被寄予非常大的希望,但经过十余年的临床应用其光环已逐渐退去。1994~2006年44个资料完整的临床研究发现PET-CT评价肺癌N分期的敏感性和特异性分别为74%(95% CI, 69~79%)和85%(95% CI, 82~88%)。
② 肺癌淋巴结有创分期方法。时至今日,纵隔镜仍是肺癌纵隔淋巴结N分期的金标准。随着经支气管镜穿刺活检( TBNA)、经食管镜超声引导穿刺活检(EUS-NA)、经气管镜超声引导穿刺活检(EBUS-TBNA)等新技术的成熟和推广使用,肺癌纵隔淋巴结分期的手段开始多样化。

EBUS-TBNA可穿刺活检的纵隔淋巴结范围包括第l、2、4和7组,但主动脉旁及下纵隔淋巴结(第5、6、8和9组)较难探及。由于超声内镜探头外径仅6.9mm,可深入主支气管甚至叶支气管内探查第l0、11组以及部分第12组淋巴结。
BUS-TBNA 2004年首次应用于临床,之后迅速在各大医学中心普及。文献报道和临床研究显示,EBUS-TBNA在肺癌纵隔淋巴结分期中具有很高(89%~99%)的敏感性和100%特异性。同时,利用专用的穿刺针,因穿刺活检在超声图像实时监视下进行,这一技术的安全性得以充分保证。随着EBUS-TBNA临床应用的增多,纵膈镜在肺癌分期中的应用逐渐减少,2007年开始美国国家综合癌症网络(NCCN)和美国胸科医师学会(ACCP)等肺癌临床实践指南均推荐EBUS作为肺癌纵隔淋巴结分期的标准方法之一。EUS-NA和EBUS-NA联合应用可以无遗漏的活检所有纵隔淋巴结,在一组纵隔淋巴结转移率为42%的NSCLC中,联用的敏感性和假阴性率分别为97%和2%。

早期肺癌手术方式

1、微创伤胸外科手术

Kirby TJ在20世纪90年代初期最早报告VATS肺叶切除术,之后此技术在全世界范围内逐渐普及,早期有部分胸外科医师不能接受胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌,主要的担心有两个方面:是否符合肿瘤外科原则以及是否有足够的安全性。2006年McKenna RJ报告了1,100例VATS Lobectomy临床结果,84.7%的患者无手术后并发症发生,中转开胸的比例为2.5%,4.1%的患者需要输血,中位住院时间为3天,切口复发率为0.57%。此结果显示出了较好的手术安全性。
目前认为,临床I期的周围型非小细胞肺癌是VATS最佳适应症,其手术的安全性与疗效与传统开胸手术相比已无明显差异。术后并发症明显低于传统开胸手术。由首都医科大学肺癌诊疗中心牵头的中美肺癌术后辅助化疗多中心临床研究结果显示:VATS术后住院天数短于传统开胸手术,开始辅助化疗的时间明显早于开胸手术,且辅助化疗的完成率明显增高。

2、亚肺叶切除

随着多排螺旋CT技术的出现,肺癌有机会在更早期被临床发现,PET的临床应用使肺癌诊断和分期较以往更加准确。一些学者选择部分直径小于2cm的早期周围型NSCLC行肺段切除或楔形切除加区域淋巴结清除,获得了和肺叶切除相同的临床结果。日本学者报道亚肺叶切除加区域淋巴结采样治疗直径小于2厘米的周围型肺癌,5年生存率高达93%。相对于肺楔形切除,肺段切除术获得了更好地局部控制,并且有更精确的病理分期。关于肺段切除术治疗肺癌目前仍有许多不确定因素,主要体现在以下方面:

肿瘤大小及位置 多项研究显示肺段切除术和肺叶切除术在≤2cm的肿瘤中5年DFS没有显著差异,分别为84.6%和87.4%。另外,要保证足够的切缘,应选择那些肿瘤位于肺外周1/3且居于拟切除肺段的解剖中心,两侧切缘均应在15毫米以上。否则宜选择符合肺段切除或肺叶切除。

特殊病理类型 毛玻璃样结节(GGO)是个特殊的群体,CT发现的GGO是原位癌或早期NSCLC的可能性大,因此这部分患者行肺段切除术可能获益更大。研究发现,非粘液型BAC患者行肺段切除术DFS可达到100%。

适于解剖性肺段切除的肺段 目前临床上常采用的肺段切除手术包括左侧固有上叶切除、舌段切除、双侧下叶背段切除和基底段切除术,其他如单纯上叶前段或后段切除较少采用。位于上叶S1~3段的肺癌行肺段切除局部复发率高达23%,不建议采取肺段切除术式。必须强调的是行肺段切除术前应首先对肺门和肺段淋巴结取样,行快速冰冻病理。如冰冻病理为阳性,应改为肺叶切除术,如冰冻病理为阴性,方可继续行肺段切除。
目前,肺段切除治疗早期肺癌的主要证据均来源于回顾性研究,还缺乏大样本的前瞻性多中心随机对照临床研究结果。因此,学术界对肺段切除手术能否成为早期肺癌的标准术式还存在争议。目前四个大样本的多中心前瞻性随机临床试验项目(美国外科医生协会肿瘤协作组[ACOSOG]Z4032;癌症与白血病B组[CALGB]140503以及日本临床肿瘤学组[JCOG] 0804)正在对亚肺叶切除术治疗早期肺癌的疗效进行评价。首都医科大学肺癌诊疗中心承担的市科委肺癌重大攻关课题(D14110000214002)—早期肺癌切除范围临床研究计划入组630例T≤2cmN0M0非小细胞肺癌,按2:1比例分配至肺叶切除术和亚肺叶切除术,比较两组局部复发率、远期生存率和肺功能的差别。这些大样本临床试验有望解答亚肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌的争议。

小结

综上所述,随着筛查手段和检查技术的发展,使肺癌的“早期发现,早期诊断,早期治疗”成为可能。ENB、EBS-TBNA和磁导航超声支气管镜,纵隔镜和胸腔镜技术,微创外科手术,射频消融技术,为早期肺癌诊断和治疗提供了新的手段。未来的早期肺癌诊断和治疗,是联合外科,肿瘤内科,放射治疗学科,影像学科和病理科等多学科的治疗模式,是临床与分子生物学技术结合的个体化治疗模式。随着这些新治疗策略的临床应用,为我们是提高早肺癌治疗疗效及改善生存奠定了坚实基础。

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周晓 副主任医师

安徽医科大学第二附属医院 心胸外科

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