首页 我的
周晓 三甲
周晓 副主任医师
安徽医科大学第二附属医院 心胸外科

晚期肺癌出现恶性胸腔积液六大问题

你知道,在空气中溺水是什么感觉吗?

或轻或重的,呼吸困难、胸闷、气短。超过六成晚期肺癌患者都会出现胸腔积液,也就是我们常说的胸水。他们虽然生活在空气中,阳光下,他们的肺却泡在水里,在拥挤的胸腔里。

暂无

这种长时间的“窒息感”并不像疼痛那样靠药物就能立竿见影地缓解,也无论如何都难以适应。它折磨的绝不只是患者,还有照顾患者的家属们,心理上的负担并不弱于身体上的。

患者和家属配合治疗,不就是希望减轻症状,延长生命吗?为什么,钱也花了,药也吃了,针也打了,自己的家人还是那么难受?为什么没有更有效的缓解办法?

作为肺癌最常见的并发症之一,胸水的治疗绝不是什么无关紧要的东西。部分医生可能对胸水的处理不上心,觉得多点少点没区别,但你不能这么想,通过恰当的治疗方法,患者是可以免受呼吸困难症状折磨的。

问题一:胸水是如何产生的?

目前,恶性胸水产生的机制尚未完全明确,通常认为肺癌导致的恶性胸水有以下3个因素:

(1)壁层胸膜淋巴管引流障碍:

胸膜是覆盖在肺和胸壁内面的一种膜状结构,让肺和胸壁处于分离的状态,并且胸膜之间也存在少量胸水,可以起到润滑作用,这样呼吸的时候肺和胸壁之间的摩擦就小了。

暂无

可以发现,胸水并不是没有作用的,正常胸水从壁层和脏层胸膜的血管渗漏进胸膜的腔隙,再通过壁层胸膜的淋巴途径吸收回去。有进有出,从而保持胸水的平衡。

但恶性肿瘤却会导致胸水的吸收发生障碍。一方面肺癌肿瘤会压迫吸收的“管道”(淋巴管),另一方面,肺癌细胞能通过淋巴管转移,进一步堵塞淋巴管,从而引起恶性胸水。

(2)肺癌转移到胸膜:肺癌细胞转移至壁层胸膜,对胸膜造成破坏,从血管中渗漏出的胸水增加;

(3)血管内皮因子分泌增多:肺癌导致血管内皮因子分泌增加,使得血管内皮细胞缝隙变大,毛细血管通透性增高,从血管渗漏的胸水也就增多了。

问题二:恶性胸水有哪些症状?

大部分恶性胸水患者都有临床症状,但约25%的患者也可无症状,通过体检或X线胸片检查发现。

呼吸困难是最常见的症状,原因包括:肺容积减少(肺受到胸水挤压)、胸壁顺应性下降(胸壁活动受限)、膈肌活动受限、纵膈移位。

胸痛不常见,这是因为肺组织是没有痛觉神经的,但壁层胸膜有。只有当肿瘤侵犯到壁层胸膜、肋骨或其他肋间组织的时候,才会表现出胸痛。

胸痛也会损害呼吸功能,在缺氧的情况下,患者可有发绀(嘴唇等发紫)的表现。此外,还包括其他非呼吸系统症状。

问题三:胸腔穿刺术有什么用?

胸腔穿刺是分为两种:诊断性胸腔穿刺和治疗性胸腔穿刺。

在晚期肺癌患者中,有一部分患者最早就是因为胸水的而去医院治疗的。这个时候,胸腔穿刺就起到了诊断的作用。在胸水中找到恶性肿瘤细胞,医生就能确认这是恶性肿瘤引起的胸水,而不是肺结核等其他良性因素引起的。从而减少不必要的活检,并为之后的治疗提供依据。

除了肿瘤细胞学,对胸水的常规检测项目还包括:核细胞技术和分类、总蛋白、葡萄糖、乳酸脱氢酶等。

相比之下,治疗性胸腔穿刺的目的在于较少胸腔内的积液量,从而改善患者的呼吸困难症状。治疗性胸腔穿刺抽出的胸水并不一定需要进行检测,两者需要区别对待。

问题四:胸腔穿刺(治疗性)一次抽多少合适?

抽完之后容易复发吗?

胸腔穿刺的单次抽液量目前还存在争议。

出于安全起见,1998年美国胸部疾病学会(ATS)和欧洲呼吸系统疾病学会(ERS)不推荐单次抽液量超过1000~1500 mL,避免对突然的积液减少对患者循环系统、呼吸系统的影响。

但美国2018版恶性胸腔积液管理指南已做更新,可以单次进行超过1500 mL抽液量,从而尽快明确能否患者呼吸困难,以及萎缩的肺组织能否复张。

治疗性胸腔穿刺并不能解除胸水的根本病因,只是“治标不治本”。有研究表明,仅仅靠胸腔穿刺抽液治疗,再次产生胸水的平均时间是4.2天,其中大部分患者的胸水复发时间在1~3天内。

并且,反复胸腔穿刺会增加患者发生气胸(肺部漏气)、脓胸(感染)等的风险。正因如此,治疗性胸腔穿刺目前仅用于:将接受化疗的小细胞肺癌患者、不愿接受全身化疗的非小细胞肺癌患者、不能耐受其他有创操作的患者、或预计生存时间在30天内的严重呼吸困难患者。

治疗性胸腔穿刺行不通,别急,还有胸腔置管引流术、胸膜固定术等方法。

问题五:胸腔置管引流效果如何?

胸腔置管引流术,顾名思义,就是将引流管一端放入胸腔内,而另一端接入比其位置更低的水封瓶,以排出胸腔内的液体。

由于引流管位置、胸水分布等原因,胸腔置管引流很难完全控制胸水,用于液面很高的严重胸水效果更好,但并不能将胸水完全排尽。然而,几乎所有患者都能得到症状的改善,且安全性高,并发症发生率低,适用于绝大部分患者,尤其是合并有压缩性肺不张的患者(积液非常严重了)。

因此,胸腔置管闭式引流术应常规进行,直至每日产生胸水在150 mL以下(每天新产生的胸水)。

问题六:胸膜固定术和胸腔内给药值得尝试吗?

胸膜固定术是于排除胸水后,在胸腔内注入硬化剂,使脏壁层胸膜形成炎性粘连,促使脏壁两层胸膜粘连,从而使胸膜腔闭锁,让胸液无从产生,从而达到治疗的目的,适用于大量胸水引流疗效较差者。

胸腔内注药是临床中最为常用的治疗恶性胸腔积液的方法之一。其药物特性既可以使胸膜发生粘连反应,导致胸膜腔闭锁, 还可以使药物直接覆盖肺癌组织,发挥其抗肿瘤的效果,从而达到有效控制胸腔积液产生及增加的目的。常见的胸腔内给药种类有化学抗肿瘤药物、生物反应调节剂、各类型的硬化剂。

相比胸腔置管引流,胸膜固定术和胸腔内注药的胸水控制率更高,且不用置引流管因而生活质量得以提升。但同时并发症发生率也高得多(12.5% vs 45.6%),部分患者在手术过程中死亡。

根据我国的国情,目前持续胸腔置管引流仍作为恶性胸水的治疗方式首选。

少量的胸水对患者的生活质量影响不大,但对于大量胸水,医生也只能缓解症状,不能根治胸水。其实胸水和肿瘤一样,如果能够早发现,积极进行原发症的治疗(即肿瘤本身的治疗),也不会反反复复,以至于变成大量胸水。对于已经出现了胸水的觅友们,也不要太过担心,按照正规的治疗途径,相信一定能克服“凶”水的!

真诚赞赏,手留余香
周晓
周晓 副主任医师
安徽医科大学第二附属医院 心胸外科
问医生 问医生 去挂号 去挂号
App 内打开