首页 我的
周岩 三甲
周岩 副主任医师
江苏省中医院 肾内科

腹膜透析和血液透析联合治疗终末期肾病 —— 一种新的治疗模式

摘要:持续不卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)治疗患者的残余肾功能(residual renal function,RRF)起到至关重要的作用。随着透析时间的延长,腹膜透析患者的残余肾功能逐渐下降或丢失后,则出现透析不充分的症状。另外腹膜超滤功能衰竭也是导致退出腹膜透析的主要原因之一。此时可以选择腹膜透析和血液透析联合治疗。该疗法是继续每日的腹膜透析联合每周一次的血液透析,可以达到清除毒素和水份的目的,从而提高患者生活质量和减少医疗费用。本文将就腹膜透析和血液透析联合治疗终末期肾病(end-stage renal disease,ESRD)予以简述。江苏省中医院肾内科周岩

关键词:腹膜透析和血液透析联合治疗  终末期肾病残余肾功能

Abstract:

Because the contribution of residual renal function(RRF) to total solute clearance is often significant in continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD), loss ofRRF over time can lead to inadequate dialysis if appropriate prescription management strategies are not pursued.Additionally, declines in ultrafiltration caused by increases in peritoneal permeability may limit continuation of CAPD therapy. Peritoneal dialysis and hemodialysis

(PD + HD) combination therapy (complementary dialysis therapy) is an alternative method. This therapy allows the patient to maintain daily activities, as with CAPD, while undergoing once-a-week HD supplements for the insufficient removal of solutes and water. This therapy allows for the continuation of PD without shifting to total HD in PD patients who continue to have uremic symptoms even after individualization of the PD prescription. This treatment option is psychologically more acceptable to patients and may be expected to provide such accompanying beneficial effects as peritoneal resting, improvement of QOL and reduction in medical cost.The present review aims to summarize the of PHD.

Key Words:Complementary dialysis therapy, Peritoneal dialysis and hemodialysis combination therapy, Residual renal function.

引言 腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)由于可以较好的保护残余肾功能而在临床上广泛应用,其可以获得充分的溶质和水分的清除,患者的水分控制较血液透析(hemodialysis,HD)宽松,可以居家治疗,无需往返医院,避免每次血管穿刺带来的痛苦,所以患者的生活质量(quality of life,QOL)相对优于HD患者。其中残余肾功能(residual renal function,RRF)在维持PD患者的溶质清除、调节水及电解质、控制血压、保证透析充分等方面起到至关重要的作用[1]。但随着患者透析时间延长,RRF的逐渐下降甚至丢失,此时腹膜透析往往很难达到透析充分[2,3],可能出现一些透析不充分的症状:乏力、皮肤瘙痒、不宁腿综合征等。临床医生往往通过调整透析处方如增加透析剂量或使用高渗透析液来改善患者的透析充分性。但是高渗葡萄糖可导致腹膜超滤功能衰竭的风险[4,5,6],同时也增加了治疗成本。而且部分患者即使调整透析处方后仍不能达到透析充分,此时往往需要更换为其他透析方式。但许多患者已经适应PD治疗方式,甚至部分患者不方便完全更换为HD,尤其对于高龄、行动不便、距离医院较远的患者。近年来腹膜透析和血液透析联合治疗(Peritoneal dialysis and Hemodialysis combination therapy,PHD)ESRD患者作为一种的新的治疗方式应运而生。

1. PHD的演革

1996年,Kimura 和Watanabe两位学者提出PHD。随后,Ohta的PHD研究小组每年开会讨论PHD的临床应用、模式以及适应症。该治疗模式的患者可以继续CAPD,维持日常生活活动,同时联合每周一次的HD来增加溶质和水分的清除[7,8]。PHD可以作为腹透和血透的一种过渡桥梁。2003年3月在日本举行的国际腹膜透析协会(ISPD)会议讨论了日本的PHD经验,提出“补充透析治疗”和“PD+HD联合治疗”的概念。据日本资料统计,在2002年估计大约有600例(占5.5%)的PHD患者,而截至2005年有近1000例(占10.5%)PHD患者[9]

2.PHD的临床应用

早年Fukui等[10]将PHD主要用于行PD由于RRF丧失后导致溶质和水分清除不足的患者。PHD的适应症包括:透析剂量不足;容量超负荷;蛋白质丢失导致的低蛋白血症等。最常用的模式是每周5-6天的PD,同时联合每周一次的HD或血液透析滤过(hemodiafiltration,HDF)。每次HD的时间是4-5小时,多采用高通量透析滤器[10]。PHD的治疗模式可以应用于多种类型的患者,详见附表。对于需要每周二次或二次以上HD的患者;腹膜透析平衡试验为高转运的患者;或者将来可能由于包裹性腹膜硬化导致腹膜失功的患者不适合PHD。但随着PHD的广泛应用,其适应症也有进一步扩大趋势。

2.1 透析剂量  最常用的PHD起始治疗标准是每周肌酐清除率(weekly creatinine clearances,WCC)小于或等于50L/1.73m2,每周Kt/V小于或等于1.7(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative guidelines,K/DOQI 2006指南)[11]。指南指出如患者出现食欲下降、恶心、贫血、高钾血症或容量负荷过多,需考虑调整透析剂量,此时PHD是最佳的选择。β2微球蛋白代表大分子物质水平,但RRF消失后血浆β2微球蛋白大于30mg/L时需考虑PHD。

2.2 容量超负荷  多种因素可导致患者容量超负荷:如腹膜超滤衰竭、自我调控容量平衡差的患者或严重的心衰患者。Kawanishi H等[18]报道52例PHD患者,其中因增加PD剂量后小分子物质清除仍不足的22例,容量负荷过多的18例,二者均有的8例,3例存在疝气或胸腔积液,1例是由于患者有每周停止一天换液休息一天的需求。开始PHD前的PD维持时间是43.2±35.9月,PHD维持24.5±17.7月。其中21例(40%)患者在PHD16.5±15.2月时HD更改为每周二次。文献报道[12,13]左心室肥厚(left ventricular hypertrophy, LVH)是预测PD患者的死亡率的一个重要指标。Silaruks 等[13]报道有严重的LVH肥厚与没有LVH肥厚的PD患者1年的生存率分别是56%vs 91%. McIntyre CW等[14]报道1组PHD患者经过1年的治疗后左心室壁厚度(LVMI)由194±25.3 (161–265)减少到156±21.2 (138–189)(p<0.05),射血分数由50.4±11.1 (38–67) 减少到48±8.0 (48–67)%,平均动脉压没有明显变化,降压药的种类明显减少,由3.8±0.8 (3–5)减少到1.4±0.5 (1–2)(p<0.05),血红蛋白和血浆白蛋白无变化。

2.3 蛋白质丢失   对于丢失蛋白质多的PD患者可导致严重低蛋白血症,加重患者的营养不良,影响其生存率和预期预后,这类患者通常采用夜间间歇性PD来减少蛋白质的丢失,但不能保证小分子物质的清除,此时可以考虑行PHD。

2.4 其他   对于长期自我管理的PD患者来说,可以每周停止PD换液一天,可以提高生活质量,故对于有上述需求的患者可以行PHD。

3.PHD对溶质清除率的影响

PHD可以获得很好的水分清除,但如何评估PHD的溶质清除,不能简单的将PD和HD的溶质清除效果相加[15,16]。Kawanishi H等[17]采用Casino等[18]提出的计算每周透析剂量的尿素肾脏清除率(Equivalent renal clearance,EKR)公式。按照这种方法计算,12例患者的总每周尿素Kt/V由最初的1.61±0.19增加至联合透析6月时的2.05±0.25。Kawanishi H等[19]再次报道了23例PHD患者在治疗6月后,每周尿素Kt/V由1.55±0.4升至2.27±0.43,每周肌酐清除率(CCr)由42.0±7.7升至60.3±9.2L/1.73m2(p<0.001)。另外标准化的蛋白呈现率(nPNA)由0.77 ±0.14升至0.93±0.16g/kg.d,肌酐生成率由82.6%±17.1%升至126.5%±21.2%(p<0.001)。而蛋白质的丢失与单纯PD比较并无差异(5.0±1.5g/周 vs 5.2±2.5 g/周,p>0.05),但血浆白蛋白则由3.3±0.3升高至3.6±0.3g/dl(p<0.001),血β2微球蛋白由33.3±11.3降至23.5±11.1mg/L。Yoshihiko Kanno等[20]报道了PHD治疗7例患者,经PHD治疗后CCr 由 45 ±2L/1.73 m2提高至66±7L/1.73 m2,同时超滤率也有所增加,其他的临床指标如血压的控制、体重的控制均有明显改善,促红素的所需剂量明显减少。Hoshi H [21]报道促红细胞生成素剂量有PH前的5500±600IU减少到5000±600IU。Kawanishi H[9]等报道PHD治疗后每周尿素Kt/V由 1.55±0.4增加到 2.27±0.43;同时CCr由42.0±7.7提高至60.3±9.2 l/1.73m2。增加的一次HD增加了尿素氮和肌酐生成率,表现为标准化的蛋白氮呈现率的增高。

PD清除小分子物质的能力不如HD,但对于中分子物质的清除能力介于HD与HDF之间,其中RRF起到很大作用。但PD患者的RRF丧失后其中分子物质清除能力明显下降。Kikuchi等[22]报道转换至PHD治疗后Kt/V可以增加40.2%,β2微球蛋白平均增加45%,而Yamashita学者[23]报道β2微球蛋白水平无变化。从上述资料中至少可以明确PHD可以增加小分子物质的清除。Kawanishi H等[624]报道β2微球蛋白在PHD治疗后无明显变化,但PHD 6月时血浆白蛋白水平由33g/L 升高至35g/L。在PHD之前,14~29%患者存在不宁腿、皮肤瘙痒、外周神经病变等透析不充分的表现,而后PHD治疗3月后上述症状明显改善。

4.PHD可提高患者的生活质量

由于PD技术的不断进步,采取了先进的透析连接系统和严格的消毒措施,PD导致的腹膜炎发生率显著降低,PD可以居家简单操作,同时生存期不断延长,所以患者的满意度比较高,生活质量较高,社会回归率高。如果因某些因素导致无法继续PD,患者完全更换为HD,许多患者因为已经习惯PD的居家生活模式,不愿意完全更换为HD,此时可以采用PHD治疗。Hashimoto等[25]对6例无法继续单纯PD的患者采用PHD治疗,每周一次HD联合每周5天的CAPD,比较PHD前后的QOL评分的变化。QOL评分采用Laupacis方法[26]。QOL评分由PHD前的124.2±26.1提升至PHD后的141.7±20.1,P=0.0025。另外PHD患者由于有一天不进行透析换液操作;同时尿毒症症状也可得以控制;溶质清除率的增加等均有助于提高患者的生活质量。随着生活水平的提高,ESRD患者不再单独追求生存下去,而是追求更高生活质量,甚至可以回归社会工作。而PHD可以更好地将两种治疗模式的优点有机的结合起来,发挥了更大的作用。

5.目前临床上PHD需要关注的问题

如果在行PHD时患者尚有RRF,由于HD大量的脱水、血流动力学的变化可能导致RRF的下降,所以对于有RRF的患者在HD时不宜大量脱水。但如果RRF已经丧失则行PHD不存在上述问题。另外,由于HD短期清除大量的毒素可能导致失衡综合征,但文献报道[25]PHD很少导致失衡综合征。此外,患者的体内有两条通路:PD的导管和HD的动静脉内瘘需要保护,但这并不是影响PHD应用的主要障碍,将来在患者完全转为HD时可以应用动静脉内瘘。

6.PHD的经济问题

由于ESRD患者数量不断增加,给患者和政府财政带来了沉重的经济负担。而PHD是既能保证透析质量又能减轻政府的负担的透析方式。大量文献[27]表明,PD可以达到和HD相似的临床效果、生命质量、生存率,而且其医疗费用普遍低于HD。在许多国家,两名PD患者的治疗费用与1名HD患者的治疗费用相当[28]。由于每个国家的医保政策不同,在日本,PHD治疗费用接近或低于HD。而我国血透价格略高于腹透价格。根据血透国际标准透析剂量145次/年和腹透的国际标准透析剂量1376袋/年测算,血透和腹透的人均直接医疗费用分别为8万元和7万元左右[29]。随着透析耗材国产化进展,有望大大降低医疗费用。由于许多地方医保政策尚只允许患者选择一种透析方式,故推广PHD的透析方式尚有一定难度。

7.PHD在ESRD患者治疗中的地位

由于肾源紧缺等因素导致大多数ESRD患者不得不选择PD或HD。而PD和HD各有优缺点,如何更好地利用不同透析方式的利弊,是我们临床医生需要面对的问题。对于ESRD患者应采取一体化治疗模式(具体见附图):在早期有残余肾功能时可以考虑行PD,如PD效果不佳时可以行PHD或HD或肾移植,甚至在HD效果不佳时也可联合行PHD。

8.结语

PHD可以作为单独CAPD治疗时RRF丢失后导致的溶质及水分清除衰竭时所采取的一种新治疗措施。这种治疗措施从心理学上也较完全转为HD使患者更加容易接受,其也可以作为一种平稳的过渡阶段。此外,该疗法可以使腹膜得以休息、提高生活质量以及降低医疗费用。但目前关于PHD的RCT研究资料尚少,将来可进行多中心临床研究,为PHD更好地获得溶质和水分的清除,以及进行长期随访观察其临床疗效,提供循证医学证据,有助于PHD在我国的推广及应用。

附表.腹膜透析和血液透析联合治疗的各种模式

PD患者临时行HD

   超滤不足

   腹膜炎

   刚开始PD

定期联合治疗

    PHD

其他

    腹腔灌洗后转为HD

周岩
周岩 副主任医师
江苏省中医院 肾内科
问医生 问医生 去挂号 去挂号
App 内打开