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周荫保 三甲
周荫保 主任医师
天津医科大学总医院 核医学科

甲状腺功能亢进症(5) 甲亢的抗甲状腺药药物治疗

抗甲状腺药自从上世纪40年代初用于临床以来,由于其应用方便,临床效果较好,现仍是甲亢治疗的一线用药。但是,因为治疗疗程较长,停药后复发率高(长期缓解率50%),有肝、肾及血象损害等副作用,近年来逐渐成为手术、131碘根治甲亢的辅助手段。天津医科大学总医院核医学科周荫保

临床常见的抗甲状腺药有硫脲类(丙基硫氧嘧啶)和异吡唑类(甲巯咪唑(他巴唑))。

1、适应证:任何病因的甲状腺功能亢进症均可应用抗甲状腺药治疗,但要注意有无禁忌症。

2、药理机制:

1)、抑制甲状腺过氧化物酶活性;

2)、抑制碘化物的活化,影响酪氨酰残基的碘化;

3)、抑制MIT碘化成DIT;

4)、抑制碘化酪氨酸偶联生成甲状腺激素。

3、治疗前准备:

1)、明确甲状腺功能亢进的诊断,特别注意炎症性“甲亢”、药源性“甲亢”的排除。

2)、化验检查血常规、肝功能、肾功能及甲状腺B超。

3)、注意既往有无抗甲状腺药及其它相关药物过敏史。

4、治疗过程:

以他巴唑为例(丙硫氧嘧啶的剂量是他巴唑的10倍),起始剂量10mg 每日

3次,因它的血半衰期长,也可1次服用。至血中甲状腺激素水平正常,临床症状缓解后,逐渐减量。因甲状腺贮存的甲状腺激素释放需两周,T4的血浆半衰期为7天,药效多在4周左右呈现。

减药期约2~3个月,由病情决定。维持量5~10mg/天。总疗程1~1.5年。

5、关于抗甲状腺药疗程的探讨:

1)、根据笔者临床体会,抗甲状腺药的疗程可因人而宜。有的病人对药物反应较好,很快激素水平即达到正常,抗甲状腺药减到最小维持量(如隔日他巴唑5mg),甲功仍能维持正常,可停药观察,如有反复可再恢复小剂量他巴唑继续治疗。

例如,开始他巴唑30mg/日 ,如2个月甲功恢复正常,他巴唑减为15mg/日,1个月减为10mg/日,1个月减为5mg/日,1个月减为隔日5mg,2个月甲功仍能保持正常,可停药观察,总疗程大约半年时间。

2)、临床常见服抗甲状腺药数年不停药的病例,容易发生肝肾损伤,应尽量避免疗程过长,如病情难以控制,可选用131碘治疗。

3)、已有复发的病例,再用抗甲状腺药仍有复发可能,最好改用131碘 治疗。

4)、一种抗甲状腺药(如他巴唑)治疗后复发,改用另一种抗甲状腺药(如丙硫),效果常不理想,最好改用131碘治疗。

6、治疗期间注意事项:

1)、治疗开始后2周查血象、肝功能,以后2~4周查血象,2个月查肝功能,

甲状腺激素检查可根据情况确定。

2)、治疗过程中要注意药物的皮肤、关节等不良反应,要认真听取患者的有关叙述,对现有文献未记载的药物反应,也应按副作用对待,停药观察,根据结果再作处理。

3)、开始治疗剂量可根据病情确定,如病情较轻也可用小剂量他巴唑(10~20mg/天)。

 4)、治疗过程中如出现甲减,可减小他巴唑剂量,也可停药观察,以明确是药物性甲减,还是自体免疫性甲减。药物性甲减多表现为FT 3和/或FT 4低,而TSH也低,停药后甲功能恢复。如停抗甲状腺药后甲减持续甚致有发展,应考虑发生自体免疫性甲减,需甲状腺激素治疗。

 5)、抗甲状腺药同时加用甲状腺素的方法不宜常规应用,可在特殊情况如突眼明显者试用。

 6)、出现白细胞低或肝功能损伤病例,应停抗甲状腺药采取相应措施,不宜在服升血球药或保肝药的同时,服用抗甲状腺药。

7、抗甲状腺药的副作用:

1)、白细胞减少症:白细胞<4.0×109/L,应停用抗甲状腺药,加用升

白细胞药。应注意白细胞减少但有血小板增高的情况,因有的升白细胞药兼有升血小板功能,血小板过高对老年人不利。

服用他巴唑出现白细胞减少以后,应改用131碘治疗。如患者要求也可在血象正常后,试用丙硫氧嘧啶观察,但两药的交叉反应发生率为50%。

2)、粒细胞缺乏症:中性粒细胞<0.5×109/L,是抗甲状腺药的严重副

作用。临床以急起发热、咽喉炎(咽痛、呼吸困难)为特征,处理不及时有生命危险。应立即停用抗甲状腺药,给予复方碘溶液、肾上腺皮质激素、β-受体抑制剂、粒细胞集落刺激因子、抗感染、降温及全身支持等治疗。

发生粒细胞缺乏症恢复后,应采用131碘治疗,不得再换用另一种抗甲状腺药。

3)、肝功能损伤:抗甲状腺药引起的肝损害有中毒性肝病、转氨酶升高和胆汁淤积,定期查肝功能有助早期发现肝脏损伤。发生肝损害后要及时停服抗甲状腺药,进行保肝治疗,缓解后改用131碘治疗甲亢。

4)、血管炎、关节痛、皮疹、血小板减少等,应及时发现,停药对症处理。

5)、文献道报服用丙基硫氧嘧啶影响随后的131碘治疗甲亢效果,而甲巯咪唑无此影响。

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