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输尿管和膀胱子宫内膜异位症的诊治

发表者:周应芳 7411人已读

北京大学第一医院妇科周应芳

北京大学第一医院妇产科

 

周应芳

 

子宫内膜异位症(EMT)是一种令人困惑的进展性疾病,生育年龄妇女发病率为10-15%,占妇科开腹手术的25%。在妇科疾病中,EMT发病率仅次于子宫肌瘤。有报道因EMT行开腹手术的患者中,发现16% 泌尿系受累,其中以膀胱(Bladder endometriosis)最多见。输尿管EMT(ureteral endometriosis)然少见,但发病隐匿,确诊时可能肾脏功能已经明显受损甚至成为无功能肾。也是由于其少见,难以开展随机性对照性的前瞻性研究,对其治疗也存在许多争议。近年来,已经引起妇科和泌尿科医生的重视。

膀胱EMT

多为表浅病灶,侵犯膀胱壁者少见。临床表现为膀胱容量减少及功能紊乱,对常规治疗无效。Goldstein 与Brodman对1例膀胱EMT进行了为期4年的膀胱内压监测,发现膀胱表浅EMT引起的膀胱容量减少及功能紊乱,常规抗副交感神经治疗无效,经手术破坏病灶后症状消失,2年后膀胱症状复发时,经过1个疗程的达那唑治疗,膀胱功能紊乱又得到缓解。如果患者有顽固性、原因不明的泌尿系症状时,医生应想到有EMT的可能。怀疑有泌尿系EMT时,应行静脉肾盂造影、肾脏超声检查及常规血尿化验检查,对部分血尿反复发作者建议行膀胱镜检查。

对表浅病灶,可用水分离与汽化法或切除法治疗。先向病灶下方注入液体,将种植灶下的膀胱浆膜与肌层间的蜂窝组织分离,用钳子抓起病灶将其环行切除,术中反复用水冲洗,看清汽化或切除深度,确保病灶未累及膀胱肌层和粘膜层。

异位病灶如果侵犯膀胱全层,切除病灶,行膀胱部分切除术是最佳治疗。因二氧化碳气体充盈膀胱,其内部结构清晰可见,腹腔镜手术的术野暴露似乎比开腹还要清晰,术中可同时行膀胱镜检查及双侧输尿管插管。具体做法是用抓钳在中线处提起膀胱顶部,从异位结节外5mm处开始切除病灶。切除后检查输尿管开口及膀胱粘膜,用4-0 PDS缝合膀胱全层,间断或连续缝合,再行膀胱镜检查有无渗漏,手术出血一般很少。术毕留置Foley导尿管。患者服用抗生素2周,Foley导尿管于术后7~14天拔除,留置时间长短取决于病灶大小、组织的愈合状况和膀胱造影结果。术后可使用药物治疗残余或深部病灶。

有报道28例深部侵润的泌尿系EMT,其中病变累及膀胱者7例,行膀胱部分切除及一期修补术,手术均在腹腔镜下完成。17例有输尿管部分梗阻行相应手术。19例腹腔镜手术中有意或无意的膀胱裂伤均在腹腔镜下修补,用可吸收缝线或(PDS)单层间断缝合,术后置导尿管,仅1例出现膀胱阴道瘘并发症需再次手术。随访6-48个月,患者预后均良好。

输尿管EMT

EMT引起肾积水早在1917年由Cullen首先报道,至2006年文献报道已经有300例以上,但是,其确切发病率不详。估计在EMT中的发生率为0.3%。也有认为EMT 1~11%有输尿管受累,可能与诊断标准不同有关。输尿管EMT可以发生在绝经后妇女,也有报道于盆腔EMT手术治疗后发病。输尿管EMT一般比较表浅,但可以侵犯较深,甚至导致输尿管完全梗阻。好发于输尿管下1/3处,发生于输尿管中上段者至今只有1例报道,肾脏EMT罕见。此外,输尿管EMT的发病部位符合盆腔EMT的非对称性特点,即左侧多于右侧。Vercellini等报道的125例输尿管EMT发生在左侧占47.4%,右侧占31.6%,双侧同时存在占21%。双侧发生者多见于极其严重的盆腔EMT。输尿管EMT病理上可分为外在型(extrinsic)和内在型(intrinsic)两种类型,两者发生比例大约是4比1。前者多为盆腔EMT直接蔓延压迫输尿管, 后者指EMT侵入输尿管肌层甚至粘膜致管腔阻塞。内在型输尿管EMT虽不多见,但诊断明确时几乎半数患者肾功能已丧失。罕见输尿管EMT发生癌变。

输尿管EMT的患者往往有EMT的症状和体征,对其诊断首先是要提高警惕性(a high index of suspicion)。对所有重度EMT均应想到有累及输尿管的可能。若子宫骶骨韧带处、侧后陷凹和直肠阴道隔有大的异位病灶(比如>3cm)时应考虑有输尿管EMT的可能,应做肾脏超声检查或做盆腔MIR,最后通过静脉肾盂造影(IVP)可确诊。

多数认为输尿管EMT应手术治疗,也有认为输尿管轻微梗阻肾功能良好者也可以考虑先用药物治疗,但要密切随访。此外,术前药物治疗通过降低雌激素水平可能会降低手术难度,减少术中出血。可选用GnRH-a类、达那唑、内美通或高效孕激素等治疗3~6月。输尿管EMT行保守性手术后也可使用或继续使用药物治疗3~6月。

近年来,许多学者通过腹腔镜治疗输尿管EMT取得成功。对输尿管上的表浅病灶可用多种水分离技术进行治疗。在侧盆壁腹膜下注射20~30ml乳酸林格氏液,将腹膜掀起,形成水垫。液体会渗入到输尿管周围,将输尿管向后推移,然后用单极电切或二氧化碳激光或其他任何切割器械(20~80 W)汽化或切除病灶。用无创伤钳提起腹膜,使用切除器械及吸引器探头将其撕下。如果异位病灶已埋入腹膜并在腹膜下结缔组织形成瘢痕,水分离时水会进入病灶下方,常常能松解瘢痕组织,这样就可以安全地治疗病灶。水分离阔韧带及盆腔侧壁后,大约5%患者出现外生殖器水肿,估计是液体通过腹股沟管流入大阴唇引起,多数情况下水肿会在1~2小时内自行消退,不会有后遗症。

对EMT引起输尿管梗阻,传统治疗是开腹切除梗阻段输尿管。1990年Nezhat 等首次报道1例因EMT引起的长期输尿管梗阻,用腹腔镜行输尿管端端吻合术(uretero-ureterostomy)治疗。患者曾做过腹腔镜,诊断明确,但拒绝行开腹手术,4年来行肾盂造口置管引流治疗。腹腔镜手术发现,左侧输尿管距膀胱约4cm处有3~4cm的纤维结节,致使输尿管走行扭曲,与放射线显示的梗阻水平一致。腹腔镜直视下行逆行输尿管插管,未能成功,因此,决定切除纤维结节。在骨盆边缘进入左侧后腹膜空间,处理所有异位病灶、纤维化及粘连后,切开输尿管。因异位病灶结节侵犯输尿管全层,故做了部分输尿管切除。在膀胱镜引导下从输尿管膀胱开口插入7号输尿管支架引流管,送至输尿管欲切断病变的水平。静脉注射靛胭脂,以证明近端输尿管通畅。远端输尿管围绕导管横型切断,取出阻塞的输尿管段,然后将输尿管导管插入近端输尿管直至肾盂,最后行输尿管端端吻合术,用4-0聚丙烯缝线,分别在6、12、9和3点处间断缝合共4针。患者术后次日即出院回家,术后过程顺利,无并发症。静脉肾盂造影(IVP)显示输尿管通畅,肾脏有功能,手术出血估计不足100ml,手术时间117分钟。病理证实为输尿管EMT伴纤维化。此后,作者又治疗了12例以上的严重输尿管EMT合并部分或完全性输尿管梗阻患者,这些患者均有EMT病史,接受了不同的药物或手术治疗。其中4例输尿管子宫内膜异位病灶被完全切除,但未进入输尿管腔。有3例因输尿管阻塞需行输尿管病变段全段切除,其中行左、右侧输尿管端端吻合各1例,左输尿管膀胱再吻合(ureterocystoneostomy)1例,均先放置输尿管导管,然后使用4-0 PDS缝线 将输尿管对端全层间断缝合4针。另5例输尿管仅部分受累。严重腹膜后及输尿管EMT可切除、或谨慎使用二氧化碳激光汽化直至输尿管切开。若输尿管切开创口很小,只是在静脉注射靛胭脂后发现,则伤口无须缝合,保留输尿管支架即可。切除标本的组织学检查均有纤维化、EMT或两者均有。

Nezhat之后总结28例深部侵润的泌尿系EMT,病变累及输尿管者21例。17例输尿管部分梗阻者10例行输尿管周围粘连松解及异位病灶切除,7例行输尿管壁部分切除术。4例输尿管完全梗阻者,3例行输尿管部分切除及输尿管端端吻合术,1例行输尿管膀胱吻合术。随访6-48个月,患者预后均良好。另有报道1例患者,24岁,数月前已诊断为盆腔EMT,行腹腔镜姑息性手术,术后用GnRH-a治疗。二次腹腔镜手术时发现,患者左侧的宫骶韧带、盆壁、及输尿管均有严重的EMT,致使输尿管完全阻塞。切除病变段输尿管后,行输尿管端端吻合术。术中静脉注射靛胭脂后未见输尿管有液体流出,考虑肾脏可能已无功能,术后随访影象学检查证明,患肾功能为正常的10%~20%,但输尿管通畅。对此类患者,要放置输尿管支架引流管,保留至术后2个月,随访时应做IVP、超声检查和肾分泌功能检查。

然而,对输尿管EMT是行保守性手术还是切除病变的输尿管尚有争议。Ghezzi等报道33例输尿管EMT合并中重度肾积水患者行腹腔镜下输尿管周围粘连分离(laparoscopic ureterolysis)取得满意效果,不过有12.1% (4/33)随访中复发。Frenna等报道使用该术式治疗54例外在型输尿管EMT取得良好效果,仅1例术中损伤输尿管。随访1年,无泌尿系EMT复发。腹腔镜治疗输尿管EMT虽然取得一定疗效,但是一些复发率似乎稍高。也有行腹腔镜输尿管周围粘连分离失败再次手术的报道。所以,手术方式医生要根据自己的技术水平制定。

我们近年来收治4例输尿管EMT,患者均为轻、中度肾积水,其中3例为输尿管下段狭窄伴有患侧骶韧带EMT,2例有直肠阴道隔EMT。1例为输尿管中段EMT导致管腔狭窄,盆腔仅有卵巢EMT。术前先由泌尿科医生在膀胱镜下行患侧输尿管置管(Duoble-J),然后由妇科医生做腹腔镜手术。3例输尿管下段狭窄者在治疗盆腔EMT的同时切除输尿管周围的病灶,分离其周围的粘连,游离输尿管。输尿管中段狭窄的1例患者47岁,由于病灶切除困难,行病灶部分切除,同时行子宫和双侧附件切除术。均未损伤输尿管。3例术后3~6个月拔除Duoble-J,IVP示输尿管通畅。对膀胱镜下放置Duoble-J失败的患者提示输尿管梗阻严重,可能是内在型输尿管EMT,我们推荐由泌尿科医生进行手术。对这些患者应考虑切除病变输尿管后行输尿管端端吻合术,病变严重者行输尿管膀胱植入吻合术效果更佳。

 

参考文献

1.周应芳译 翁丽驹校. EMT的腹腔镜手术治疗.见:妇科腹腔镜手术:治疗原则与技巧(第2版).崔恒, 王秋生主译. 人民卫生出版社 2002年P135

2.Ghezzi F, Cromi A, Bergamini V,et al. Management of ureteral endometriosis: areas of controversy.Curr Opin Obstet Gynecol. 2007:19(4):319-24.

3.Asimakopoulos G. Ureteral endometriosis: diagnosis and management. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2006;110(3):575-81.

4.Frenna V, Santos L, Ohana E,et al. Laparoscopic management of ureteral endometriosis: our experience. J Minim Invasive Gynecol. 2007:14(2):169-71.

5.Ghezzi F, Cromi A, Bergamini V, et al. Outcome of laparoscopic ureterolysis for ureteral endometriosis. Fertil Steril. 2006:86(2):418-22.

6.Vercellini P, Pisacreta A, Pesole A, et al. Is ureteral endometriosis an asymmetric disease? BJOG. 2000;107(4):559-61.

7.Nezhat C,Nezhat F, Nezhat CH,et al. Urinary tract endometriosis treated by laparoscopy. Fertil Steril. 1996;66(6):920-4.

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发表于:2009-09-07 17:59

患者评价
  • 默认头像
    h***a 2020-02-22

    期待医生更新:子宫内膜移位症!现在盆腔上有个混合型包块,这种情况怎么办呢?

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    h***a 2020-02-12

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