霍奇金淋巴瘤应做哪些检查

霍奇金淋巴瘤因其独特的细胞组成而和大多数其他的恶性肿瘤不同，它具有少量肿瘤细胞（Reed-Sternberg 细胞和其变异型）及其典型的炎性背景，因此，霍奇金淋巴瘤的定义为：霍奇金淋巴瘤是一种恶性淋巴瘤，它在非肿瘤细胞的背景下含有特征性RS细胞；并根据RS细胞的形态学和免疫表型及细胞背景的成分而区分其亚型。霍奇金淋巴瘤在治疗前需要完善下列检查以进一步分型、分期并充分评价病情、预测疗效。

1.血常规：早期无贫血，晚期常有严重贫血，主要与治疗后骨髓增生减低、继发感染，继发自身免疫性溶血和肿瘤的骨髓侵犯等有关。白细胞数一般在正常范围，也可出现白细胞总数和中性粒细胞增多。晚期病人常常有白细胞和淋巴细胞的减少，嗜酸性细胞的增加，尤其是伴有皮肤特异性损害时，血小板早期多为正常，疾病晚期或伴有脾亢或放疗、化疗后减少，也可因伴发ITP而减少，甚至发生出血倾向。血液中RS细胞极罕见。并发白血病时，可有白血病的血象特点。

2.骨髓常规：早期正常，约有3%霍奇金淋巴瘤病例骨髓涂片可找到RS细胞，对诊断有特殊价值，但呈RS细胞白血病者极为罕见，骨髓活检发现RS细胞及其单核细胞变异型阳性率高于涂片，可达9%～22%。霍奇金淋巴瘤骨髓受侵常伴广泛纤维化，并发白血病时可显示白血病骨髓象的特点。

3.病理活检：是确诊霍奇金淋巴瘤及病理类型的主要依据。霍奇金淋巴瘤最常采用的是淋巴结活检，应选择肿大、丰满、质韧的浅表淋巴结，要求完整切除，以便观察到淋巴结结构，除非不得已才做部分淋巴结切除活检，并作淋巴结印片及细胞形态学观察。尽量选择受炎症干扰较小的部位的淋巴结活检，如滑车上淋巴结、腋下淋巴结、锁骨上淋巴结、颏下淋巴结等；而颌下淋巴结肿大多与口腔内炎症有关，腹股沟淋巴结肿大，则与下肢感染，常见如足癣感染有关。当累及其他组织如皮肤等也可作活检和印片，以助确诊。肝、脾穿刺涂片及病理检查如有适应症，也可予以适当考虑。其他结外侵犯的也尽可能取活检证实，如纵隔淋巴结肿大，特别是无浅表淋巴结肿大的病人，也要在全面检查后行CT下穿刺活检。

如果病人有食欲不振、上腹部胀痛不适，上消化道造影显示胃黏膜粗大，或呈息肉状，或充盈缺损、呈肿块状等，常规胃镜检查，取活检为阴性者，更应考虑恶性淋巴瘤的可能，再次胃镜检查，应深切，可得到阳性结果。

霍奇金淋巴瘤免疫组化特点：尽管几乎所有的HL细胞均来源于B细胞，极少数来源于T细胞，但是HL细胞表面的B淋巴细胞表面标记均未表达，例如CD10、CD19、CD20、CD45R、CD79a等常常阴性，T细胞表面标记如CD3、CD4等也是阴性。研究表明，RS细胞常常CD30、CD15、CD70、TARC等呈阳性反应，其中CD15和CD30阳性较为重要。可有IgH或TCR基因重排，但同样无T、B细胞标记。

4． 其他血液检查

（1）血沉：血沉在活动期增快，缓解期正常，为测定缓解期和活动期较为简便的方法。Hemy-A-mar等对772例HL患者血沉测定结果进行分析指出，治疗后患者仍有不能解释的血沉增快，强烈提示HL仍在进展，不仅有早期复发的可能，而且预后亦差。故血沉可预测HL患者早期复发及预后。

（2）血清β2-微球蛋白（β2-MG）：β2-微球蛋白是一种和HLA相关的细胞膜蛋白，正常情况下血浆中β2-MG呈非结合性。浓度约为2mg/L。Hagberg等对189例未经治疗肾功能正常的恶性淋巴瘤患者检测血清β2-MG，Ⅰ、Ⅱ期HL患者有11%升高，Ⅲ、Ⅳ期有83%升高。作者认为恶性淋巴瘤时β2-MG与肿瘤肿块相关，广泛病变者其β2-MG高于局限性病变者，且β2-MG升高是预后不良的征兆。

（3）可溶性白介素-2受体（SIL-2R）：HL患者的HL细胞和RS细胞大多数表达IL-2R，IL-2R水平与疾病的严重程度有关，具有较明显的临床症状或复发的病人SIL-2R常升高。

（4）血清铁蛋白（SF）测定：HL患者SF明显高于对照组，有症状组 SF明显高于无症状组。以后又有报道未治HL，SF明显升高且SF与临床分期有关。从Ⅰ～Ⅳ期病人SF呈进行性递增。同时SF与病情活动有关：活动期患者SF增高，缓解期病人SF下降，复发时又增高，提示对HL病人进行SF测定有助于了解肿瘤扩散范围，有助于了解疾病的活动情况。

（5）外周血铁蛋白测定：HL患者淋巴细胞合成铁蛋白的速度与组织学分型和临床症状有关。结节硬化型铁蛋白的合成速度高于混合细胞型，无症状者高于有症状者。表明HL患者血清铁蛋白增高也与淋巴细胞合成和释放铁蛋白增加有关。铁蛋白的测定对病情评估和预后判断有一定意义。

（6）中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）、血清碱性磷酸酶（AKP）及血清乳酸脱氢酶（LDH）随病情进展而增高；血浆蛋白电泳测定约半数晚期病例显示γ球蛋白含量减少。血清α2-球蛋白升高。早期有40%病人IgG、IgA稍升高，而IgM降低。CRP、C3及Fg也可升高，上述检查虽不能肯定诊断，但对病情及预后的判定可能有所帮助。

5．影像学检查

（1）X线检查

典型HL胸部病变常表现为前纵隔双侧不对称的淋巴结肿大影，轮廓清楚，边缘可呈直线状或波浪状，密度均匀无钙化；侧位胸片见肿瘤位于中纵隔的中上部。继发性肺淋巴瘤除见纵隔及肺门淋巴结肿大外，可见自肺门向周围间质呈放射状浸润性病变，通常左右不对称，侵犯肺实质时，表现为结节状影，多见于中下肺野，大小和形态不一，轮廓毛糙；也可呈大块状实变影，实变病灶可坏死而形成空洞，洞壁厚薄不一，不具特征性。支气管受侵可致狭窄阻塞，表现为肺不张的X线特征。约有30%侵及胸膜表现为胸腔积液。骨X线表现依病变程度而不同，绝大多数为非特征性，可表现为溶骨性破坏或与硬化均有的混合性改变，有的可见病理性骨折。胃肠道淋巴瘤通过钡剂造影可见腔内不规则充盈缺损，局部不规则的狭窄或扩张；有些可出现龛影，局部僵直，蠕动减弱或消失，较难与消化道肿瘤相鉴别。

（2）B超

B超为淋巴瘤分期常用的第二种手段，操作简便、灵活，无创伤性，可多轴面扫查，能发现腹部、盆腔淋巴结肿大和器官受侵，以淋巴结大小为诊断标准，表现为低回声或无回声结节。尤其对较瘦的病人、碘剂过敏不能接受增强CT扫描、需要鉴别病变囊实性或淋巴结与肠管等有较大意义。有报道通过对治疗前后回声变化的比较，可鉴别肿瘤残留、复发与纤维化。还可在超声导引下进行组织活检。

（3）淋巴造影术

淋巴造影术是40年前开始应用。这种技术需要每只脚的足背淋巴插管，继之注射以碘为主要成分的放射不透光染料。大多数病人淋巴结不透光保持1年以上，因此在治疗过程中或治疗后和诊断时一样都可对疾病进行评估。在淋巴管造影检查时，淋巴瘤表现为淋巴管增大，数目增多，边缘正常而内部结构表现为大小不一、数目不等的充盈缺损，呈泡沫状、花边状或粗网眼状改变，晚期整个淋巴结被侵占可出现增大的淋巴结的边缘为纤细致密环状影，淋巴管被肿大淋巴结压迫而移位，改道、输入段扩张，可能出现侧支循环和排空延迟等征象。由于CT的出现和淋巴造影本身的局限性，如只能显示盆腔和腹膜后乳糜池以下淋巴结，肠系膜淋巴结和腹腔淋巴结不能显影；当淋巴结融合成团时，因淋巴结结构破坏，而不能显示病变范围；受侵与反应性增生或脂肪浸润难以鉴别；加之淋巴造影检查系创伤性，所以淋巴造影术的应用已减少了95%～98%。尽管这一技术已基本被腹部和盆腔计算机X线断层摄影（CT）所代替，但淋巴造影术在提供正常大小淋巴结精细结构方面具有优势，是测定HL患者腹膜后和盆腔淋巴结相当精确的方法，其敏感性和特异性在90%以上。通过分期剖腹术对CT和淋巴管造影进行比较，结果证明淋巴管造影检查HL患者后腹膜淋巴结比CT的敏感性高10%，且更特异和精确。在某些方面淋巴造影术能够弥补腹部CT扫描的不足。

（4）CT

CT对于HL的诊断性评估是必不可少的，为淋巴瘤分期首选影像方法。与胸部X线相比CT能更精确的识别纵隔、心包、胸膜、肺和胸壁疾病，并且CT能识别上腹部淋巴结和肿大的肝、脾病变。胸片阴性者CT可检出5%～30%病变，对于胸片异常者，可多发现25%～42%胸片漏诊的病变。腹部、盆腔CT能准确发现增大的淋巴结，但只能以大小确定异常（大于或等于1.5cm为异常），无法观察淋巴结内部结构的改变；对于实质器官，应常规做增强扫描，有助于发现病变和做出鉴别诊断。对于头颈部，由于常规X线和普通断层重叠多，缺乏对比，无法确定病变范围，应被CT取代。但是如果上腹部淋巴结大小正常或脾淋巴结病变，则CT无法检测到这些隐伏病变，而这些病变的发生率为20%～25%。

（5）MRI

MRI易于显示胸腔肿大淋巴结，采用专门的脉冲频率可增强淋巴瘤的显示。对于纵隔、腹膜后和盆腔淋巴结的敏感性与CT相仿，肺门淋巴结的敏感性稍高于CT，对于肠系膜淋巴结的敏感性由于运动伪影的影响观察不够满意。在胸内淋巴瘤检查中，MRI与胸片或CT相比谁更精确尚无报道，由于CT扫描空间分辨改善和操作时间短，而MRI的肺实质成像较差，所以在肺实质检查中，CT比MRI更灵敏。CT扫描对受侵脾脏相对较敏感，而对于瘤灶小和脾脏大小正常者MRI更具有潜在优势。MRI的作用在于鉴别治疗后纤维化与肿瘤复发或残存；当患者对碘造影剂过敏时，MRI不仅容易鉴别淋巴结与血管，还能同时检出肝、脾、肾、胰腺等实质器官的受侵。最近，Dohner等研究了30例淋巴瘤病人 MRI与骨髓活检的关系，除4例不符外，其余 MRI与骨髓活检结果一致。认为 MRI是确定淋巴瘤骨髓侵犯的一个敏感方法，MRI 可确定HL及高度恶性NHL的骨髓侵犯，从而对骨髓形态学评估作一个补充。

（6）淋巴结扫描

据报道对未经治疗的HL阳性诊断率为88%，并能发现普通X线无法显示的病灶。目前常用的是同位素（Ga）扫描。镓能被存活的肿瘤细胞摄取，摄取量取决于组织学上的恶性程度和病变是否活动。Ga-67扫描有助于识别隐伏的HL，尤其可证实具有残余X线摄影异常的病人的持续病变。但是，镓扫描偶有假阳性或假阴性结果，可高至30%到50%。PET成像技术目前处于初步阶段，但具有应用前景。

（7）99mTc全身骨扫描

其原理是将放射性核素99mTc标记在PL上作为示踪剂，利用PL高度聚集于肝、脾、淋巴、骨髓等网状内皮系统的特点，用r相机进行体外显像。由于骨髓网状内皮细胞吞噬胶体的活性与骨髓造血组织总活性水平相平行，故骨髓摄取99mTc-PL的量能够间接反应各部分骨髓造血组织的活性水平。患者全身性骨髓的异常和其功能状态可由骨髓r显像片直接显示。故骨髓显像对于了解恶性淋巴瘤患者骨髓功能活性水平，寻找骨髓受侵病灶，选择穿刺定位和合理治疗间隔，并随访观察，均有重要临床价值。