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转载 白内障手术的“好”与“坏”

朱德军 副主任医师 宁夏人民医院 眼科医院
2016-12-22 177人已读
朱德军 副主任医师
宁夏人民医院

白内障是第一致盲眼病,却也是一种可治愈的疾病。白内障手术方面的进步极大地提高了白内障在不同情况下患者的治疗效果。在2016年9月哥本哈根举行的第16届EURETINA大会上,《国际眼科时讯》的记者采访了Brian Little教授,他就白内障手术的并发症、适应证、注意事项等问题进行了简要介绍。

脉络膜积液
  脉络膜积液是白内障术后最危险的并发症之一,因为它常常伴有脉络膜出血。脉络膜积液常在手术后期晶状体已被切除且眼压较低的时候发生。当眼压较低时,脉络膜与其表面巩膜之间存在一种剪切力,二者之间的桥接血管就很容易被损伤。一旦发生出血,就有可能致盲。当这种情况发生时,要对其早期先兆做出处理。早期的表现很明显,一定要迅速处理,否则,如果出血不止,其视力预后将会很差。首先表现为前房消失但眼压升高,因为手术是在一个封闭或半封闭的空间内进行。一旦发现,最好的办法就是立刻停止所有操作,撤除眼内器械并缝合切口。这是阻止或降低严重手术并发症最首要的一步。如果此时继续手术,术眼将持续保持在低眼压状态,便会持续出血。只有血液凝固(可能需要花费几分钟)和填塞两种办法才能阻止出血。正是眼内压力的存在,可以遏制早期的出血。如果发生出血后能够将其局限在周边局部范围,那么术后获得良好视力的可能性就很大。这种情况发生后,整体的视力预后很差——约40%的患者最终视力在6/60或20/200以下,甚至有些患者的视力更低。

  一般来说没有明确的再次手术时间。理论上,一旦出血停止、血液凝固,再次进行眼内操作便是安全的。大多数人会选择再次眼内操作前先让术眼稳定一周。当激素已经发挥作用、病情好转稳定时,那便是最好的手术时机。在接下来的7~10天里,血凝块将会逐渐液化。如果血凝块没有开始自行吸收,如果有需要,这时可以考虑取出。

ECCE VS Phaco
  作为一种可选择方法,囊外摘除仅适用于那些接受过训练、年资较高的医生。现在,医生不会再进行囊外摘除,因此,囊外摘除对这些医生来说并不是一个可行的方法。就Little教授个人而言,当今技术的优势便是超声乳化仪已经如此先进,不但可以更有效地切除硬核白内障晶状体,其处理质硬晶状体的能力也比以前有了很大的提高。目前拥有扭动模式超声乳化功能的超声乳化仪(Alcon专利产品OZil)使得我们可以处理这类以前可能难以处理的白内障病例。与之一起的,是“开-关”循环传递系统。超声能量先开后关,可以使手术过程维持在一个较低的温度,减少了造成角膜损伤的可能,同时也可以更有效地切除晶状体。因此,除非晶状体坚硬如石,现在已很少有白内障需要在慎重权衡后要选择白内障囊外摘除了。

角膜屈光手术眼的白内障摘除
  屈光手术后最大的问题就是如何获得准确的测量数据并达到预期的目标屈光状态。随着当今生物测量工具的不断进步,尤其是Holladay和Barrett公式,这些问题都已经日趋完善。无需回顾病史,现在有很多可用的公式都可以将之前激光屈光手术的情况考虑在内。借助这些公式,我们可以更加准确地预测术后结果。尽管如此,我们仍然应该小心谨慎,因为在那些既往有激光屈光手术史的患者中,白内障术后很容易发生屈光状态的改变。当然,这个问题必须要解决。因为有那么一批人,他们之前接受过激光屈光手术,现在已经到了需要解决白内障的年龄。解决这个问题是我们的责任。

青光眼患者的白内障摘除
  白内障摘除能够在一定的程度上降低青光眼患者的眼压,其中存在一种双重机制。白内障摘除可以机械性开放并拉伸小梁网。当去除白内障后,植入人工晶状体的体积明显较实际的白内障体积要小,结果便开放了房水的葡萄膜-巩膜外流途径。因此白内障术后眼压降低是二者共同作用的结果。虽然其效果在降压程度和有效性方面尚难以预测,但这种作用是明确的,我们也看到了它潜在的优点。

  至于白内障摘除的手术时机,取决于青光眼的类型。对于闭角型或原发性闭角型青光眼,白内障摘除的手术时机相当重要,因为我们希望在有进展为急性或慢性房角关闭的风险出现之前便对其进行提前干预。借助激光虹膜切除术便可以避免急性房角关闭的发生,因此这并不是问题。我们不希望让它发展成为慢性房角关闭,因为周边虹膜与房角的贴附将会导致更加慢性的问题。早期干预对这些病例来说更加有益的。但是,还要平衡其与患者年龄之间的关系。对于一个尚未老视的年轻患者,若非有迫不得已的原因,我们一般不会选择置换他的晶状体。

(来源:《国际眼科时讯》编辑部)

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